"Экспертиза трудоспособности и профилактика шумовой тугоухости у работающих с напряжением слухового внимания. Методические рекомендации"

Документ по состоянию на август 2014 г.


Утверждаю
Заместитель министра
здравоохранения РСФСР
К.И.АКУЛОВ
11 февраля 1980 года

Согласовано
Заместитель начальника
Главного управления
научно-исследовательских институтов
и координации научных исследований
Н.А.ДЕМИДОВ
1 февраля 1980 года


В методических рекомендациях освещены вопросы экспертизы трудоспособности при шумовом поражении органа слуха у лиц, работающих с напряжением слухового внимания (испытатели моторов, мотористы и механики судов и др.), даны краткие сведения по санитарно-гигиеническим условиям их труда, клинике и диагностике профессиональной тугоухости, рекомендован комплекс лечебно-профилактических мероприятий, внедрение которых позволит снизить профессиональные заболевания органа слуха и сохранить трудоспособность рабочих в своей профессии.

Методические рекомендации предназначены для врачей медико-санитарных частей, поликлиник и других лечебно-профилактических учреждений, которые обслуживают работающих в условиях интенсивного шума с напряжением слухового внимания.


ВВЕДЕНИЕ

В условиях современного производства в связи с широким внедрением в промышленность мощного и высокопроизводительного оборудования, переходом на использование высоких скоростей станков и агрегатов создаются предпосылки к повышению уровня производственного шума и расширению контингента рабочих, подвергающихся его воздействию. К числу последних относятся лица, занятые на испытании и обслуживании мощных установок современных видов транспорта (испытатели мощных агрегатов, авиационных моторов, мотористы и механики судов и так далее). Выполнение работы в указанных профессиях связано с постоянным напряжением слухового внимания, поскольку в перечень их обязанностей входит прослушивание работы двигателя с целью своевременного выявления его неисправностей (слуховое восприятие и дифференциальная диагностика различных звуковых сигналов, сопровождающих работу мотора). Различие широкого диапазона звуковых сигналов, выделение полезного сигнала из шума требует достаточной остроты слуха. Отсутствие до настоящего времени методических рекомендаций по экспертизе трудоспособности и медицинской профилактике профессиональной шумовой тугоухости лиц, работающих с напряжением слухового внимания, затрудняет решение этих вопросов. Учитывая, что при проведении экспертизы трудоспособности этой категории рабочих необходимы определенные познания по методике обследования слухового анализатора, клинике и диагностике профессиональной тугоухости, а также по гигиене труда, в предлагаемых рекомендациях кратко освещены и эти вопросы.


КРАТКИЕ ДАННЫЕ ПО САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ОЦЕНКЕ УСЛОВИЙ ТРУДА, МЕТОДИКЕ ИССЛЕДОВАНИЯ, КЛИНИКЕ И ДИАГНОСТИКЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ТУГОУХОСТИ

Одной из основных и наиболее распространенных профессий, работа которых связана с воздействием интенсивного шума и напряжением слухового внимания, являются испытатели моторов.

Испытание моторов производится в специально оборудованных боксах, состоящих из двух изолированных друг от друга помещений: испытательного стенда, где на бетонированном фундаменте установлен агрегат, и кабины наблюдения с пультом дистанционного управления. В соответствии с технологическими условиями при испытании предусмотрен обязательный перечень работ, который выполняется испытателями как непосредственно на стенде, так и в кабине наблюдения: установка и запуск двигателя, проверка и регулировка узлов и его агрегатов, установка режимов работы и определение основных характеристик дизеля в зависимости от режима испытаний, осмотр и промывка маслофильтров, прослушивание работы мотора с целью выявления его неисправностей и др. Прослушивание работы мотора включает в себя определение категории звука (шум, стук, скрежет), качества звука (сила, частотная характеристика, тембровая специфика), ритма и характера его изменения (ровный ритм, комбинация ритма, перебои), локализации звуковых комплексов (стук в верхней части блока цилиндров, выстрелы в глушителе), отчетливости звучания двигателя на малых и больших оборотах. При продолжительности рабочего дня, равной 6 ч, испытания занимают в среднем 70 - 90% рабочего времени. Пребывание в боксе при работающем двигателе составляет 60 - 120 мин. за рабочую смену. В процессе испытаний рабочие подвергаются комплексу неблагоприятных производственных факторов (шум, вибрация, токсические вещества), ведущим из которых является интенсивный широполосный прерывистый шум. Измерение и расчет эквивалентного уровня шума производится в соответствии с требованиями ГОСТ 20445-75 "Здания и сооружения промышленных предприятий. Методы измерения шума на рабочих местах". Полученные результаты сравнивают с допустимыми уровнями по ГОСТ 12.1.003-76 "Шум, общие требования безопасности". Вибрация, токсические вещества на основных рабочих местах не превышают допустимых величин. Что касается таких профессий как мотористы и механики, обслуживающие мощные дизельные установки различных видов транспорта, то условия их труда близки к вышеизложенным.

Оценка состояния слухового анализатора производится на основании комплекса методов исследования: шепотной и разговорной речью, камертонами, методом тональной аудиометрии с применением аудиологических тестов (исследование дифференциальных порогов силы звука, слуховой адаптации).

Исследование слуха должно проводиться в тихом помещении после 16 ч отдыха от воздействия шума. Для ориентировочной оценки состояния слуховой функции используют данные исследования шепотной и разговорной речью. Практически нормальным слухом считается восприятие шепотной речи на расстоянии более 6 м. Камертональный метод исследования слуха дает представление о характере тугоухости, однако не решает вопроса о количественной потере слуха. Наиболее полное представление о состоянии слухового анализатора дает исследование слуховой функции методом тональной аудиометрии с применением некоторых аудиологических тестов. Пороги слышимости определяются отдельно для каждого уха на частотах 1000, 2000, 3000, 4000, 6000, 8000, 500, 250 и 125 Гц по воздушному звукопроведению и на частотах 1000, 2000, 3000, 4000, 500, 250 и 125 Гц - по костному. Порог слышимости на данной частоте считается установленным при совпадении результатов не менее 3 раз. Степень потери слуха от шума устанавливается по критериям, разработанным НИИ гигиены труда и профзаболеваний АМН СССР (Остапкович В.Е., Пономарева Н.И., 1977).

Для уточнения локализации поражения в слуховом анализаторе рекомендуется исследование дифференциального порога по силе звука (ДПС) на частоте 4000 Гц как наиболее информативной для профессиональных потерь слуха. Измерение ДПС производится при включении глубины модуляции аудиометра. Интенсивность звука, превышающая порог слышимости на частоте 4000 Гц, составляет 40 дБ. Исследование проводится до получения стабильных ответов обследуемого (после 3 - 4 предъявлений). В случаях, когда потеря слуха на частоте 4000 Гц значительная и не представляется возможным повысить надпороговую нагрузку на 40 дБ, ДПС определяют на близлежащих частотах (3000 или 6000 Гц). Показатели ДПС 0,7 - 1,0 дБ расцениваются как нормальные, 0,3 - 0,6 - как низкие, более 1 дБ - как высокие.

С целью прогнозирования профессиональной тугоухости рекомендуется исследование адаптационной способности слухового анализатора. Наиболее простым и удобным методом является тест исчезновения порогового тона (пороговая адаптация). Исследование проводится на частотах 2000 и 4000 Гц следующим образом: после определения порога слышимости исследуемому подают непрерывный тон пороговой интенсивности, при исчезновении слышимости тона увеличивают интенсивность звука на 5 дБ, в случае повторного исчезновения тона добавляют еще 5 дБ и т.д. Исследования продолжаются до тех пор, пока не достигается постоянный уровень восприятия тона в течение 60 сек. Интенсивность порогового тона увеличивается также в случаях, когда тон исследуемым ощущается как шум или воспринимается с перерывами, превышающими 5 сек. Разница между величиной исходного порога слышимости и уровнем стабильного восприятия тона в течение 60 сек. принимается за величину адаптации. Величины 0 - 15 дБ считаются нормальной адаптацией, более 15 дБ - патологической.

Клиническая картина профессиональной тугоухости не имеет специфических черт. Заболевание развивается постепенно и протекает по типу двустороннего кохлеарного неврита. Отоскопическая картина при шумовом поражении органа слуха, как правило, нормальная, однако в некоторых случаях могут наблюдаться нерезкие изменения барабанных перепонок в виде мутности, втянутости их, небольших участков атрофии или утолщения. Ранними признаками воздействия шума на орган слуха являются функциональные изменения в слуховом анализаторе, которые проявляются в снижении показателей ДПС и нарушении слуховой адаптации. Первым проявлением нарушения восприятия тонов является изолированное снижение слуховой чувствительности на частоту 4000 Гц (реже 6000 Гц). Вскоре присоединяется повышение порогов слышимости на соседние тоны, вследствие чего слуховой рельеф аудиограммы приобретает обрывистый вид с началом снижения слуха на частоту 3000 Гц, а затем и тоны речевой области. Появляется снижение восприятия шепотной речи. При дальнейшем прогрессировании тугоухости возрастает понижение слуха на высокие и средние звуки, ухудшается восприятие шепотной речи. Начальная и умеренная степень профессиональной тугоухости чаще встречаются у лиц со стажем работы в шуме до 10 лет. Выраженная форма профессиональной тугоухости характеризуется понижением слуховой чувствительности по всему диапазону звуковых частот, однако максимум потери слуха сохраняется в области высоких звуков, т.е. кривые аудиограмм имеют полого-нисходящий вид. Выраженная форма тугоухости может наблюдаться у рабочих, имеющих стаж выше 10 - 15 лет.

Профессиональный характер кохлеарного неврита устанавливается на основании изучения условий труда, анамнестических данных (длительный стаж работы в условиях интенсивного шума, отсутствие предшествующих развитию тугоухости инфекционных заболеваний, которые могли бы вызвать понижение слуха, контузий и т.д.) и клинической картины (постепенное развитие двустороннего кохлеарного неврита без видимого нарушения звукопроводящего аппарата).


ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ И ПРОФИЛАКТИКА ШУМОВОЙ ТУГОУХОСТИ

Основным принципом врачебно-трудовой экспертизы при шумовом поражении органа слуха является максимальное сохранение трудоспособности рабочих в своей профессии.

Вопросы экспертизы трудоспособности должны решаться в зависимости от степени потери слуха, развития и течения заболевания. Состояние слухового анализатора оценивается с учетом количественных потерь слуха (по ГОСТ 12.4.062-78), локализации поражения и прогноза (табл.).


КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ СЛУХОВОГО АНАЛИЗАТОРА С УЧЕТОМ КОЛИЧЕСТВЕННЫХ ПОТЕРЬ СЛУХА ОТ ШУМА (ПО ГОСТ 12.4.062-78), ЛОКАЛИЗАЦИИ ПОРАЖЕНИЯ И ПРОГНОЗА

-----------------------+--------------------+------------------------------
¦ Степени потери слуха ¦      Величины      ¦    Аудиологические тесты    ¦
¦                      ¦  потерь слуха, дБ  ¦                             ¦
¦                      +---------+----------+------------+----------------+
¦                      ¦   на    ¦    на    ¦   ДПС на   ¦ ПА на частотах ¦
¦                      ¦ речевых ¦ частоте  ¦частоте 4000¦40000 и 2000 Гц,¦
¦                      ¦частотах ¦ 4000 Гц  ¦   Гц, дБ   ¦  Дб (пределы   ¦
¦                      ¦(среднее ¦ (среднее ¦  (пределы  ¦   колебаний)   ¦
¦                      ¦знание на¦значение и¦ колебаний) ¦                ¦
¦                      ¦частотах ¦возможные ¦            ¦                ¦
¦                      ¦500, 1000¦колебания)¦            ¦                ¦
¦                      ¦и 2000   ¦          ¦            ¦                ¦
¦                      ¦Гц)      ¦          ¦            ¦                ¦
+----------------------+---------+----------+------------+----------------+
¦Признак воздействия   ¦менее 10 ¦менее 40  ¦0,3 - 0,6 - ¦                ¦
¦шума на орган слуха   ¦         ¦          ¦поражение в ¦                ¦
¦                      ¦         ¦          ¦органе Корти¦                ¦
+----+-----------------+---------+----------+------------+                ¦
¦Кох-¦I степень (легкое¦10 - 20 е¦60 +/- 20 ¦0,3 - 0,6 - ¦0 - 15 -        ¦
¦ле- ¦снижение слуха)  ¦         ¦          ¦поражение в ¦вероятность     ¦
¦ар- ¦                 ¦         ¦          ¦органе      ¦благоприятного  ¦
¦ный ¦II степень       ¦21 - 30  ¦65 +/- 20 ¦Корти; 0,7 и¦прогноза;       ¦
¦нев-¦(умеренное       ¦         ¦          ¦выше -      ¦20 и более  -   ¦
¦рит ¦снижение слуха)  ¦         ¦          ¦переход     ¦неблагоприятного¦
¦    ¦                 ¦         ¦          ¦поражения на¦прогноза        ¦
¦    ¦III степень      ¦31 и     ¦70 +/- 20 ¦спиральный  ¦                ¦
¦    ¦(значительное    ¦более    ¦          ¦узел и      ¦                ¦
¦    ¦снижение слуха)  ¦         ¦          ¦кохлеарный  ¦                ¦
¦    ¦                 ¦         ¦          ¦нерв        ¦                ¦
-----+-----------------+---------+----------+------------+-----------------

При определении признаков воздействия шума на орган слуха профессиональное заболевание не устанавливается. Рабочий трудоспособен в своей профессии при условии диспансерного наблюдения и обязательного применения противошумов.

При установлении кохлеарного неврита с легкой степенью снижения слуха вопрос о продолжении работы по специальности должен решаться с учетом данных аудиологических тестов. Если величины адаптации указывают на благоприятное течение тугоухости, то рабочий может продолжать работу при условии диспансерного наблюдения.

Если же показатели слуховой адаптации свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе или в процесс вовлечены ретро-лабиринтные отделы слухового анализатора (спиральный ганглий, кохлеарный нерв), то в таких случаях рабочий должен быть рационально трудоустроен вне воздействия интенсивного шума. Если перевод на другую работу будет связан с понижением квалификации, то следует направить на ВТЭК для перевода на инвалидность (на период переквалификации). Исключение может быть сделано лишь для лиц пожилого возраста, которым до выхода на пенсию по возрасту осталось 2 - 3 года.

При кохлеарном неврите с умеренной и значительной степенью снижения слуха лица указанных профессиональных групп непригодны для выполнения работы в своей профессии, так как такая потеря слуха снижает способность работающих дифференцировать звуковые сигналы, возникающие при неисправностях в работе двигателя, что при определенных условиях может вызвать аварийную ситуацию. Извещение о профессиональном заболевании органа слуха оформляется при установлении кохлеарного неврита шумовой этиологии.

При нарушениях центральной нервной и сердечно-сосудистой систем вопросы экспертизы трудоспособности следует решать совместно с неврапатологом и терапевтом.

Важную роль в профилактике шумового поражения органа слуха играет регулярное и тщательное проведение предварительных и периодических медицинских осмотров.

По приказу Министра здравоохранения СССР N 400 от 30 мая 1969 г. лица, поступающие на работу в шумные производства, а также работающие в условиях воздействия шума, подлежат обязательному осмотру отоларинголога 1 раз в 24 мес. в производствах с превышением уровней шума до 20 дБ и 1 раз в 12 мес. - свыше 20 дБ.

Медицинскими противопоказаниями к приему на работу в условиях интенсивного шума являются следующие заболевания ушей:

1) стойкое снижение слуха, хотя бы на одно ухо любой этиологии;

2) отосклероз и другие хронические заболевания уха с заведомо неблагоприятным для слуха прогнозом;

3) выраженные нарушения функций вестибулярного аппарата любой этиологии.

Все работающие в условиях интенсивного шума с напряжением слухового внимания должны находиться под наблюдением отоларинголога. Данные периодических медицинских осмотров фиксируются в медицинской карте амбулаторного больного (учетная форма N 25) в специально отведенном для этого месте. В эту карту подклеиваются и данные предварительного медицинского осмотра. Учитывая важность последующих наблюдений в динамике, необходимо тщательно заполнять данные о жалобах и объективном осмотре обследованного. Подлежат детальному описанию ЛОР органы, в особенности отоскопические данные и результаты исследования функции слухового анализатора. На основании данных периодического медицинского осмотра выносятся индивидуальные заключения о связи обнаруженного заболевания ушей с профессией, необходимых лечебно-профилактических мероприятиях и рекомендации по рациональному трудоустройству.

Лечебно-оздоровительные мероприятия могут быть рекомендованы в следующих направлениях:

а) динамическое наблюдение и необходимое лечение лиц, у которых выявлены нерезко выраженные нарушения слуховой функции;

б) перевод на постоянную работу вне воздействия шума при наличии заболевания ушей, являющегося противопоказанием для продолжения работы в своей профессии;

в) направление на ВТЭК для перевода на инвалидность;

г) улучшение санитарно-гигиенических условий труда.

Особое значение для профилактики профессиональной тугоухости имеет диспансерный метод обслуживания рабочих, сущность которого заключается в проведении комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на активное выявление ранних признаков воздействия шума на орган слуха, на предупреждение прогрессирования тугоухости. При первичном диспансерном осмотре отоларинголог должен отразить в медицинской карте амбулаторного больного (уч. ф. N 25) жалобы и анамнез заболевания обследуемого, профмаршрут, данные исследования ЛОР органов и результаты исследований шепотной и разговорной речью, методом тональной аудиометрии с применением аудиологических тестов. В случае необходимости осуществляется консультация врачей других специальностей. На основании анализа результатов обследования намечается план лечебно-профилактических мероприятий. В контрольной карте диспансерного наблюдения (уч. ф. N 30) отмечаются сроки явки на повторный осмотр. Сроки диспансерного осмотра назначаются в зависимости от состояния слухового анализатора. Если у обследуемого установлены признаки воздействия шума на орган слуха или кохлеарный неврит с легкой степенью снижения слуха, то при благоприятном прогнозе сроки диспансерного наблюдения назначаются один раз в год, при неблагоприятном - 2 раза в год.

    С  целью предупреждения или задержания патологического процесса лечение
следует  проводить  сразу же при взятии на диспансерный учет. Курсы лечения
назначаются  отиатром  индивидуально для каждого больного с учетом возраста
общего  состояния,  противопоказаний к тому или другому методу лечения. Для
курсового    лечения    профессиональных   нарушений   слуха   используются
медикаментозные  средства,  влияющие на процессы метаболизма  во внутреннем
ухе  и  в организме в целом, а также обладающие сосудорасширяющим эффектом,
улучшающие  питание  сенсорных  клеток  органа  Корти (аденозинтрифосфорная
кислота,  кокарбоксилаза,  алоэ,  апилак, витамины В , А, С, Е, никотиновая
                                                    1
кислота,   глютаминовая   кислота,   препараты  стрихнина  и  др.).  Широко
применяются  физиотерапевтические  методы лечения (электрофорез, диатермия,
д'Арсонваль, ультразвук).

Диспансеризация лиц, страдающих заболеваниями ушей непрофессионального характера (хронический тубоотит, адгезивный отит и др.), осуществляется по общим принципам. Врач, проводящий диспансеризацию, в конце года производит анализ результатов проведенных лечебно-профилактических мероприятий и составляет отчет с объяснительной запиской. Правильно организованная диспансеризация дает возможность максимально сохранить трудоспособность рабочих.