Приказ Минздрава РФ от 03.07.2000 N 241

"Об утверждении "Медицинской карты ребенка для образовательных учреждений"

Документ по состоянию на август 2014 г.


В целях совершенствования медицинской помощи детям и подросткам приказываю:

1. Утвердить:

1.1. Медицинскую документацию Форма N 026/у-2000 "Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов" (далее - "Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений") (Приложение 1).

1.2. Инструкцию по заполнению "Медицинской карты ребенка для образовательных учреждений" (Приложение 2).

2. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации:

2.1. Обеспечить введение медицинской документации Форма N 026/у-2000 "Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений" с 1 сентября 2000 г.

3. Учетную ф. N 026/у, утвержденную Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации в учреждениях здравоохранения" на территории Российской Федерации с 1 сентября 2000 г., не применять.

4. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации Шарапову О.В.


Министр
Ю.Л.ШЕВЧЕНКО


Приложение 1


Утверждена
Приказом Минздрава России
от 3 июля 2000 г. N 241


Министерство здравоохранения              Код формы по ОКУД
Российской Федерации                      Код учреждения по ОКПО
____________________________              Медицинская документация
 (наименование учреждения)                Форма N 026/у-2000
                                          Утверждена Министерством
                                          здравоохранения
                                          Российской Федерации
                                          "__" ___________ N ___

1. Общие сведения о ребенке

1.1. Фамилия, имя, отчество ребенка _____ 1.2. Дата рождения _____
1.3. Пол (М/Ж) 1.4. Дом. адрес (или адрес интернатного учрежд.) __
1.5. Тел. м/жит. __________ 1.6. Обслуживающая поликлиника _______
1.7. Тел. _________________

-------+---------------------------------------------------------------------
¦      ¦        1.8. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ  <*>        ¦
¦      +-------------------+-----------------------------+------------------+
¦      ¦    1.8.1. ДДУ     ¦1.8.2. Учрежд. общ. среднего ¦1.8.3. Детский дом¦
¦МЕСЯЦ,¦                   ¦         образования         ¦                  ¦
¦ГОД   +---------+---------+--------------------+--------+---------+--------+
¦ПОС-  ¦1.8.1.1  ¦1.8.1.2  ¦       1.8.2.1      ¦1.8.2.2 ¦ 1.8.3.1 ¦1.8.3.2 ¦
¦ТУПЛЕ-¦         ¦         +---------+----------+        ¦         ¦        ¦
¦НИЯ   ¦         ¦         ¦1.8.2.1.1¦1.8.2.1.2 ¦        ¦         ¦        ¦
¦      +---------+---------+---------+----------+--------+---------+--------+
¦      ¦         ¦         ¦         ¦          ¦        ¦         ¦        ¦
¦      +---------+---------+---------+----------+--------+---------+--------+
¦      ¦         ¦         ¦         ¦          ¦        ¦         ¦        ¦
¦      +---------+---------+---------+----------+--------+---------+--------+
¦      ¦         ¦         ¦         ¦          ¦        ¦         ¦        ¦
+------+---------+---------+---------+----------+--------+---------+--------+
¦      ¦   1.8. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ (продолжение)    ¦
¦      +-----------------------------+-------------------+------------------+
¦      ¦    1.8.4. Школа-интернат    ¦1.8.5. Учрежд. нач.¦1.8.6. Учрежд. ср.¦
¦МЕСЯЦ,¦                             ¦профес. образования¦профес. образован.¦
¦ГОД   +-------------------+---------+----------+--------+---------+--------+
¦ПОС-  ¦      1.8.4.1      ¦1.8.4.2  ¦1.8.5.1   ¦1.8.5.2 ¦1.8.6.1  ¦1.8.6.2 ¦
¦ТУПЛЕ-+---------+---------+         ¦          ¦        ¦         ¦        ¦
¦НИЯ   ¦1.1.4.1.1¦1.1.4.1.2¦         ¦          ¦        ¦         ¦        ¦
¦      +---------+---------+---------+----------+--------+---------+--------+
¦      ¦         ¦         ¦         ¦          ¦        ¦         ¦        ¦
¦      +---------+---------+---------+----------+--------+---------+--------+
¦      ¦         ¦         ¦         ¦          ¦        ¦         ¦        ¦
¦      +---------+---------+---------+----------+--------+---------+--------+
¦      ¦         ¦         ¦         ¦          ¦        ¦         ¦        ¦
-------+---------+---------+---------+----------+--------+---------+---------

--------------------------------

<*> 4-м знаком кодируется характер учреждения: 1 - общее, 2 - коррекционное.

5-м знаком кодируется вид учреждения: 1 - с традиционным построением учебного процесса, 2 - с повышенным содержанием обучения.


1.9. Неблагоприятные проф.-производств. факторы (для данного учреждения профессионального образования, с какого года) _________


1.10. Аллергия

--------------+--------+-------+-----------+---------+------------
¦Вакцинальная,¦Аллерген¦Возраст¦Тип реакции¦Год уст. ¦Примечания ¦
¦лекарствен-  ¦        ¦начала ¦           ¦диагноза ¦           ¦
¦ная, аллерги-¦        ¦       ¦           ¦         ¦           ¦
¦ческие забо- ¦        ¦       ¦           ¦         ¦           ¦
¦левания      ¦        ¦       ¦           ¦         ¦           ¦
+-------------+--------+-------+-----------+---------+-----------+
¦             ¦        ¦       ¦           ¦         ¦           ¦
+-------------+--------+-------+-----------+---------+-----------+
¦             ¦        ¦       ¦           ¦         ¦           ¦
+-------------+--------+-------+-----------+---------+-----------+
¦             ¦        ¦       ¦           ¦         ¦           ¦
--------------+--------+-------+-----------+---------+------------

2. Анамнестические сведения

-------+---------+-------------+----------+-----------+-----------
¦N стр.¦Родители ¦    Ф.И.О.   ¦Г/рождения¦Образование¦ Раб./тел.¦
¦      ¦         ¦             ¦          ¦   <*>     ¦          ¦
+------+---------+-------------+----------+-----------+----------+
¦2.1.  ¦мать     ¦             ¦          ¦           ¦          ¦
+------+---------+-------------+----------+-----------+----------+
¦2.2.  ¦отец     ¦             ¦          ¦           ¦          ¦
-------+---------+-------------+----------+-----------+-----------

--------------------------------

<*> 3-м знаком кодируется уровень образования: 1 - б/обр., 2 - н/ср., 3 - ср., 4 - ср. спец., 5 - н/высш., 6 - высш.


2.3. Х-ка семьи - полная, неполная (подчеркнуть).

2.4. Микроклимат в семье - благоприятн., неблагоприятн. (подч.).

2.5. Наличие у ребенка места для отдыха и занятий: (комната, индивидуальный стол, нет).

2.6. Семейный анамнез (заболевания у родств. 1 - 2 покол.) ___ __________________


2.7. Внешкольные занятия

-------+-------------+--------------------------------------------
¦ Код  ¦ Вид занятий ¦          Возраст / час. в неделю          ¦
¦      ¦             +---+---------+--------+------------+-------+
¦      ¦             ¦ 4 ¦  5 ¦  6 ¦  7 ¦ 10¦ 12 ¦14 - 15¦16 - 17¦
+------+-------------+---+----+----+----+---+----+-------+-------+
¦2.7.1.¦Спорт (ука-  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦     ¦ ¦     ¦ ¦
¦      ¦зать какой,  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦     ¦ ¦     ¦ ¦
¦      ¦в т.ч. танцы)¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦     ¦ ¦     ¦ ¦
+------+-------------+-+-+--+-+--+-+--+-+-+-+--+-+-----+-+-----+-+
¦2.7.2.¦Музыка       ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦     ¦ ¦     ¦ ¦
+------+-------------+-+-+--+-+--+-+--+-+-+-+--+-+-----+-+-----+-+
¦2.7.3.¦Иностранный  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦     ¦ ¦     ¦ ¦
¦      ¦язык         ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦     ¦ ¦     ¦ ¦
+------+-------------+-+-+--+-+--+-+--+-+-+-+--+-+-----+-+-----+-+
¦2.7.4.¦Другие заня- ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦     ¦ ¦     ¦ ¦
¦      ¦тия (указ.)  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦     ¦ ¦     ¦ ¦
-------+-------------+-+-+--+-+--+-+--+-+-+-+--+-+-----+-+-----+--

2.8. Перенесенные заболевания

-------+----------------+-------+-------+---------------+---------
¦ Код  ¦  Заболевания   ¦ Дата  ¦  Код  ¦  Заболевание  ¦  Дата  ¦
+------+----------------+-------+-------+---------------+--------+
¦2.8.1.¦Корь            ¦       ¦2.8.9. ¦Брюшной тиф    ¦        ¦
+------+----------------+-------+-------+---------------+--------+
¦2.8.2.¦Коклюш          ¦       ¦2.8.10.¦Туберкулез     ¦        ¦
+------+----------------+-------+-------+---------------+--------+
¦2.8.3.¦Скарлатина      ¦       ¦2.8.11.¦Ревматизм      ¦        ¦
+------+----------------+-------+-------+---------------+--------+
¦2.8.4.¦Дифтерия        ¦       ¦       ¦Другие (указать¦        ¦
¦      ¦                ¦       ¦       ¦какие)         ¦        ¦
+------+----------------+-------+-------+---------------+--------+
¦2.8.5.¦Ветряная оспа   ¦       ¦2.8.12.¦               ¦        ¦
+------+----------------+-------+-------+---------------+--------+
¦2.8.6.¦Инфекционный    ¦       ¦2.8.13.¦               ¦        ¦
¦      ¦паротит         ¦       ¦       ¦               ¦        ¦
+------+----------------+-------+-------+---------------+--------+
¦2.8.7.¦Краснуха        ¦       ¦2.8.14.¦               ¦        ¦
+------+----------------+-------+-------+---------------+--------+
¦2.8.8.¦Инфекционный    ¦       ¦2.8.15.¦               ¦        ¦
¦      ¦гепатит         ¦       ¦       ¦               ¦        ¦
-------+----------------+-------+-------+---------------+---------

2.9. Сведения о госпитализации (вкл. травмы, операции)

----------+-------------------------------------+-----------------
¦   Дата  ¦     Диагноз, вид вмешательства      ¦  Учреждение    ¦
+---------+-------------------------------------+----------------+
¦         ¦                                     ¦                ¦
+---------+-------------------------------------+----------------+
¦         ¦                                     ¦                ¦
+---------+-------------------------------------+----------------+
¦         ¦                                     ¦                ¦
+---------+-------------------------------------+----------------+
¦         ¦                                     ¦                ¦
+---------+-------------------------------------+----------------+
¦         ¦                                     ¦                ¦
+---------+-------------------------------------+----------------+
¦         ¦                                     ¦                ¦
----------+-------------------------------------+-----------------

2.10. Сведения о санаторно-курортном (и приравненном к нему) лечении

-----+--------------------------------------+---------------------
¦Дата¦               Диагноз                ¦     Учреждение     ¦
+----+--------------------------------------+-------+------------+
¦    ¦                                      ¦Профиль¦Климат. зона¦
+----+--------------------------------------+-------+------------+
¦    ¦                                      ¦       ¦            ¦
+----+--------------------------------------+-------+------------+
¦    ¦                                      ¦       ¦            ¦
+----+--------------------------------------+-------+------------+
¦    ¦                                      ¦       ¦            ¦
+----+--------------------------------------+-------+------------+
¦    ¦                                      ¦       ¦            ¦
+----+--------------------------------------+-------+------------+
¦    ¦                                      ¦       ¦            ¦
-----+--------------------------------------+-------+-------------

2.11. Пропуск занятий по болезни

--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+---------
¦ Дата  ¦Диагноз¦ Дата  ¦Диагноз¦ Дата  ¦Диагноз¦ Дата  ¦Диагноз ¦
+---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------+
¦от ¦до ¦       ¦от ¦до ¦       ¦от ¦до ¦       ¦от ¦до ¦        ¦
+---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------+
¦   ¦   ¦       ¦   ¦   ¦       ¦   ¦   ¦       ¦   ¦   ¦        ¦
+---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------+
¦   ¦   ¦       ¦   ¦   ¦       ¦   ¦   ¦       ¦   ¦   ¦        ¦
+---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------+
¦   ¦   ¦       ¦   ¦   ¦       ¦   ¦   ¦       ¦   ¦   ¦        ¦
+---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------+
¦   ¦   ¦       ¦   ¦   ¦       ¦   ¦   ¦       ¦   ¦   ¦        ¦
+---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------+
¦   ¦   ¦       ¦   ¦   ¦       ¦   ¦   ¦       ¦   ¦   ¦        ¦
+---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------+
¦   ¦   ¦       ¦   ¦   ¦       ¦   ¦   ¦       ¦   ¦   ¦        ¦
+---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------+
¦   ¦   ¦       ¦   ¦   ¦       ¦   ¦   ¦       ¦   ¦   ¦        ¦
----+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+---------

3. Сведения о диспансерном наблюдении <*>

--------------------------------

<*> Для состоящих на диспансерном наблюдении в территориальной поликлинике.


---------+-----------------------------------------------------------+--------
¦Диагноз,¦Дата¦            Контроль посещений специалиста            ¦Дата   ¦
¦специ-  ¦взя-+-----+----------+----------+----------+----------+----+снятия,¦
¦алист   ¦тия ¦назн.¦явка¦назн.¦явка¦назн.¦явка¦назн.¦явка¦назн.¦явка¦причина¦
+--------+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-------+
¦        ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦       ¦
+--------+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-------+
¦        ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦       ¦
+--------+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-------+
¦        ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦       ¦
+--------+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-------+
¦        ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦       ¦
+--------+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-------+
¦        ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦       ¦
+--------+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-------+
¦        ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦       ¦
---------+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+--------

4. Обязательные лечебно-профилактические мероприятия

4.1. Дегельминтизация

-------+-------------+------+-------------+------+----------------
¦ Дата ¦  Результат  ¦ Дата ¦  Результат  ¦ Дата ¦   Результат   ¦
+------+-------------+------+-------------+------+---------------+
¦      ¦             ¦      ¦             ¦      ¦               ¦
+------+-------------+------+-------------+------+---------------+
¦      ¦             ¦      ¦             ¦      ¦               ¦
+------+-------------+------+-------------+------+---------------+
¦      ¦             ¦      ¦             ¦      ¦               ¦
-------+-------------+------+-------------+------+----------------

4.2. Санация полости рта

-------+-----------------------------------+----------------------
¦ Дата ¦    Данные осмотра стоматологом    ¦  Результаты санации ¦
+------+-----------------------------------+---------------------+
¦      ¦                                   ¦                     ¦
+------+-----------------------------------+---------------------+
¦      ¦                                   ¦                     ¦
+------+-----------------------------------+---------------------+
¦      ¦                                   ¦                     ¦
+------+-----------------------------------+---------------------+
¦      ¦                                   ¦                     ¦
+------+-----------------------------------+---------------------+
¦      ¦                                   ¦                     ¦
+------+-----------------------------------+---------------------+
¦      ¦                                   ¦                     ¦
+------+-----------------------------------+---------------------+
¦      ¦                                   ¦                     ¦
-------+-----------------------------------+----------------------

5. Иммунопрофилактические мероприятия

5.1. Осмотр перед профилактическими прививками

-----+-------------+--------------------+-------+----------+------
¦Дата¦Возр.¦Диагноз¦Заключение разреш. /¦При-   ¦Мед. отвод¦Под- ¦
¦    ¦     ¦       ¦  не разреш., отказ ¦вивка  ¦до _______¦пись ¦
¦    ¦     ¦       ¦                    ¦(какая)¦          ¦врача¦
+----+-----+-------+--------------------+-------+----------+-----+
¦    ¦     ¦       ¦                    ¦       ¦          ¦     ¦
+----+-----+-------+--------------------+-------+----------+-----+
¦    ¦     ¦       ¦                    ¦       ¦          ¦     ¦
+----+-----+-------+--------------------+-------+----------+-----+
¦    ¦     ¦       ¦                    ¦       ¦          ¦     ¦
+----+-----+-------+--------------------+-------+----------+-----+
¦    ¦     ¦       ¦                    ¦       ¦          ¦     ¦
+----+-----+-------+--------------------+-------+----------+-----+
¦    ¦     ¦       ¦                    ¦       ¦          ¦     ¦
+----+-----+-------+--------------------+-------+----------+-----+
¦    ¦     ¦       ¦                    ¦       ¦          ¦     ¦
+----+-----+-------+--------------------+-------+----------+-----+
¦    ¦     ¦       ¦                    ¦       ¦          ¦     ¦
-----+-----+-------+--------------------+-------+----------+------

5.2. Профилактические прививки

-------------------+-------------------+--------------------------
¦     Прививка     ¦     Вакцинация    ¦       Ревакцинация      ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦                  ¦  I  ¦  II  ¦ III  ¦  I  ¦  II  ¦ III  ¦ IV  ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦5.2.1. Полиомиелит¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
¦(дата)            ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦Серия, доза       ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦Способ введения   ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦Реакция           ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
¦(немедл., замедл.)¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦ПОДПИСЬ           ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦5.2.2. Дифтерия,  ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
¦коклюш, столбняк  ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
¦(какая, дата)     ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦Серия, доза       ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦Способ введения   ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦Реакция (немедл., ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
¦замедл.)          ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦ПОДПИСЬ           ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦5.2.3. Паротит    ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
¦(дата)            ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦Серия, доза       ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦Способ введения   ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦Реакция (немедл., ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
¦замедл.)          ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦ПОДПИСЬ           ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦5.2.4. Корь (дата)¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦Серия, доза       ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦Способ введения   ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦Реакция (немедл., ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
¦замедл.)          ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦ПОДПИСЬ           ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦5.2.5. Гепатит "В"¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
¦(дата)            ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦Серия, доза       ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦Способ введения   ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦Реакция (немедл., ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
¦замедл.)          ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦ПОДПИСЬ           ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦5.2.6. Краснуха   ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
¦(дата)            ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦Серия, доза       ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦Способ введения   ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦Реакция (немедл., ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
¦замедл.)          ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+
¦ПОДПИСЬ           ¦     ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦     ¦
-------------------+-----+------+------+-----+------+------+------

5.3. Прививки по эпидпоказаниям

-------------------+-----------+------+------+------+------+------
¦5.2.5. Название,  ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦
¦дата              ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+-----+------+------+------+------+-----+
¦Серия, доза       ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+-----+------+------+------+------+-----+
¦Способ введения   ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+-----+------+------+------+------+-----+
¦Реакция           ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦
¦(немедл., замедл.)¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+-----+------+------+------+------+-----+
¦ПОДПИСЬ           ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+-----+------+------+------+------+-----+
¦5.2.6. Название,  ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦
¦дата              ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+-----+------+------+------+------+-----+
¦Серия, доза       ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+-----+------+------+------+------+-----+
¦Способ введения   ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+-----+------+------+------+------+-----+
¦Реакция           ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦
¦(немедл., замедл.)¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦
+------------------+-----+-----+------+------+------+------+-----+
¦ПОДПИСЬ           ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦     ¦
-------------------+-----+-----+------+------+------+------+------

5.4. Введение гаммаглобулина (по показаниям)

-----------+---------------+-----------+-----------------+--------
¦   Дата   ¦    Причина    ¦Серия, доза¦Реакция (немедл.,¦Подпись¦
¦          ¦               ¦           ¦   замедл.)      ¦       ¦
+----------+---------------+-----------+-----------------+-------+
¦          ¦               ¦           ¦                 ¦       ¦
+----------+---------------+-----------+-----------------+-------+
¦          ¦               ¦           ¦                 ¦       ¦
+----------+---------------+-----------+-----------------+-------+
¦          ¦               ¦           ¦                 ¦       ¦
+----------+---------------+-----------+-----------------+-------+
¦          ¦               ¦           ¦                 ¦       ¦
+----------+---------------+-----------+-----------------+-------+
¦          ¦               ¦           ¦                 ¦       ¦
-----------+---------------+-----------+-----------------+--------

---------------------------------------------- -------------------
¦               5.5. Реакция Манту           ¦ ¦5.6. Прививка    ¦
+--------+-------+-------+-------+-------+---+ ¦против туберкуле-¦
¦Дата    ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦ ¦за (БЦЖ)         ¦
+--------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+ +-----------------+
¦Результ.¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦ ¦Дата ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+--------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+ +-----+--+--+--+--+
¦Подпись ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦ ¦Доза ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---- +-----+--+--+--+--+
                                               ¦Серия¦  ¦  ¦  ¦  ¦
                                               +-----+--+--+--+--+
                                               ¦Под- ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
                                               ¦пись ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
                                               ------+--+--+--+---

6. Данные плановых профилактических медицинских осмотров (6.1 - перед поступл. в ясли-сад, детский сад, 6.2 - за 1 год до школы, 6.3 - перед школой)

------------------------+------------+-------------+--------------
¦Параметры, специалисты ¦    6.1     ¦     6.2     ¦     6.3     ¦
+-----------------------+------------+-------------+-------------+
¦Дата обследования      ¦            ¦             ¦             ¦
+-----------------------+------------+-------------+-------------+
¦Возраст (лет, м-цев)   ¦            ¦             ¦             ¦
+-----------------------+------------+-------------+-------------+
¦Длина тела             ¦            ¦             ¦             ¦
+-----------------------+------------+-------------+-------------+
¦Масса тела             ¦            ¦             ¦             ¦
+-----------------------+------------+-------------+-------------+
¦ЖАЛОБЫ                 ¦            ¦             ¦             ¦
+-----------------------+------------+-------------+-------------+
¦ОСМОТРЫ:               ¦            ¦             ¦             ¦
¦Педиатр                ¦            ¦             ¦             ¦
¦                       ¦            ¦             ¦             ¦
¦(в т.ч. ЧСС за 1 мин.  ¦            ¦             ¦             ¦
¦АД - 3 раза)           ¦            ¦             ¦             ¦
+-----------------------+------------+-------------+-------------+
¦Хирург                 ¦            ¦             ¦             ¦
+-----------------------+------------+-------------+-------------+
¦Ортопед                ¦            ¦             ¦             ¦
+-----------------------+------------+-------------+-------------+
¦Офтальмолог            ¦            ¦             ¦             ¦
+-----------------------+------------+-------------+-------------+
¦Отоларинголог          ¦            ¦             ¦             ¦
+-----------------------+------------+-------------+-------------+
¦Дерматолог             ¦            ¦             ¦             ¦
+-----------------------+------------+-------------+-------------+
¦Невролог               ¦            ¦             ¦             ¦
+-----------------------+------------+-------------+-------------+
¦Логопед (с 3-х лет)    ¦            ¦             ¦             ¦
+-----------------------+------------+-------------+-------------+
¦Стоматолог             ¦            ¦             ¦             ¦
+-----------------------+------------+-------------+-------------+
¦Педагог, психолог      ¦            ¦             ¦             ¦
+-----------------------+------------+-------------+-------------+
¦ДРУГИЕ                 ¦            ¦             ¦             ¦
+------+----------------+------------+-------------+-------------+
¦Ана-  ¦Крови           ¦            ¦             ¦             ¦
¦лизы  +----------------+------------+-------------+-------------+
¦      ¦Кала            ¦            ¦             ¦             ¦
¦      +----------------+------------+-------------+-------------+
¦      ¦Мочи            ¦            ¦             ¦             ¦
+------+----------------+------------+-------------+-------------+
¦Заключительный диагноз ¦            ¦             ¦             ¦
¦(в т.ч. основной, со-  ¦            ¦             ¦             ¦
¦путствующие заболева-  ¦            ¦             ¦             ¦
¦ния)                   ¦            ¦             ¦             ¦
+-----------------------+------------+-------------+-------------+
¦Оценка физического раз-¦            ¦             ¦             ¦
¦вития                  ¦            ¦             ¦             ¦
+-----------------------+------------+-------------+-------------+
¦Оценка нервно-психич.  ¦            ¦             ¦             ¦
¦развития               ¦            ¦             ¦             ¦
+-----------------------+------------+-------------+-------------+
¦Группа здоровья        ¦            ¦             ¦             ¦
+-----------------------+------------+-------------+-------------+
¦Мед. гр. для занятий   ¦            ¦             ¦             ¦
¦физкультурой           ¦            ¦             ¦             ¦
+-----------------------+------------+-------------+-------------+
¦Медико-педагогическое  ¦            ¦             ¦             ¦
¦заключение             ¦            ¦             ¦             ¦
+-----------------------+------------+-------------+-------------+
¦Рекомендации           ¦            ¦             ¦             ¦
¦(оздоровление, режим,  ¦            ¦             ¦             ¦
¦питание, закаливание,  ¦            ¦             ¦             ¦
¦поступление в образо-  ¦            ¦             ¦             ¦
¦ват. учрежд. общего и  ¦            ¦             ¦             ¦
¦коррекц. типов, учрежд.¦            ¦             ¦             ¦
¦с повыш. содерж. обра- ¦            ¦             ¦             ¦
¦зования и др.)         ¦            ¦             ¦             ¦
------------------------+------------+-------------+--------------

                      Подпись врача-педиатра
           (участкового, образовательного учреждения):
         _____________     _____________     ____________

6.4. В возрасте 7 лет (по окончании 1-го класса школы)

------------------------+-----------------------------------------
¦Параметры, специалисты ¦          РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА            ¦
+-----------------------+-----------+------------+---------------+
¦Дата обследования      ¦           ¦Возраст     ¦               ¦
¦                       ¦           ¦(лет, меся- ¦               ¦
¦                       ¦           ¦цев) на мо- ¦               ¦
¦                       ¦           ¦мент осмотра¦               ¦
+-----------------------+-----------+-----+------+---------------+
¦                       ¦Длина тела ¦     ¦Масса ¦               ¦
¦                       ¦           ¦     ¦ тела ¦               ¦
¦                       ¦           ¦     ¦      ¦               ¦
+-----------------------+-----------+-----+------+---------------+
¦ЖАЛОБЫ                 ¦                      ¦     ДИАГНОЗ     ¦
+-----------------------+----------------------+-----------------+
¦ОСМОТРЫ:               ¦                      ¦                 ¦
¦Педиатр                ¦                      ¦                 ¦
¦                       ¦                      ¦                 ¦
¦(в т.ч. ЧСС за 1 мин.  ¦                      ¦                 ¦
¦АД - 3 раза)           ¦                      ¦                 ¦
+-----------------------+----------------------+-----------------+
¦Хирург                 ¦                      ¦                 ¦
+-----------------------+----------------------+-----------------+
¦Ортопед                ¦                      ¦                 ¦
+-----------------------+----------------------+-----------------+
¦Офтальмолог            ¦                      ¦                 ¦
+-----------------------+----------------------+-----------------+
¦Отоларинголог          ¦                      ¦                 ¦
+-----------------------+----------------------+-----------------+
¦Дерматолог             ¦                      ¦                 ¦
+-----------------------+----------------------+-----------------+
¦Невролог               ¦                      ¦                 ¦
+-----------------------+----------------------+-----------------+
¦Логопед                ¦                      ¦                 ¦
+-----------------------+----------------------+-----------------+
¦Стоматолог             ¦                      ¦                 ¦
+-----------------------+----------------------+-----------------+
¦Педагог, психолог      ¦                      ¦                 ¦
+-----------------------+----------------------+-----------------+
¦Другие                 ¦                      ¦                 ¦
+-----------------------+----------------------+-----------------+
¦Заключительный диагноз ¦                      ¦                 ¦
¦(в т.ч. основной, со-  ¦                      ¦                 ¦
¦путствующие заболева-  ¦                      ¦                 ¦
¦ния)                   ¦                      ¦                 ¦
+-----------------------+------+--------+------+-----------+-----+
¦Оценка физического раз-¦      ¦Группа  ¦      ¦Мед. группа¦     ¦
¦вития                  ¦      ¦здоровья¦      ¦для занятий¦     ¦
¦                       ¦      ¦        ¦      ¦физкульт.  ¦     ¦
+-----------------------+------+---+----+------+-----------+-----+
¦Оценка физической      ¦          ¦  АНАЛИЗЫ  ¦   РЕЗУЛЬТАТЫ    ¦
¦подготовленности       ¦          +-----------+-----------------+
¦                       ¦          ¦Крови      ¦                 ¦
¦                       ¦          +-----------+-----------------+
¦                       ¦          ¦Кала       ¦                 ¦
¦                       ¦          +-----------+-----------------+
¦                       ¦          ¦Мочи       ¦                 ¦
+-----------------------+----------+-----------+-----------------+
¦Оценка нервно-психич.  ¦                                        ¦
¦здоровья               ¦                                        ¦
+-----------------------+----------------------------------------+
¦Медико-педагогическое  ¦                                        ¦
¦заключение             ¦                                        ¦
+-----------------------+----------------------------------------+
¦Рекомендации           ¦                                        ¦
¦(оздоровление, режим,  ¦                                        ¦
¦питание, закаливание,  ¦                                        ¦
¦перевод в др. образов. ¦                                        ¦
¦учрежд. общего и кор-  ¦                                        ¦
¦рекц. типов, учрежд. с ¦                                        ¦
¦повыш. содерж. образо- ¦                                        ¦
¦вания, др.)            ¦                                        ¦
------------------------+-----------------------------------------

Подпись врача-педиатра: ___________________________________

6.5. В возрасте 10 лет (переход к предметному обучению)

------------------------+-----------------------------------------
¦Параметры, специалисты ¦           РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА           ¦
+-----------------------+---------+--------------+-----------+---+
¦Дата обследования      ¦         ¦    Возраст   ¦     ¦Класс¦   ¦
¦                       ¦         ¦(лет, месяцев)¦     ¦     ¦   ¦
¦                       ¦         ¦   на момент  ¦     ¦     ¦   ¦
¦                       ¦         ¦    осмотра   ¦     ¦     ¦   ¦
+-----------------------+---------+-------+------+-----+-----+---+
¦                       ¦Длина тела ¦     ¦Масса   ¦             ¦
¦                       ¦           ¦     ¦тела    ¦             ¦
¦                       ¦           ¦     ¦        ¦             ¦
+-----------------------+-----------+-----+--------+-------------+
¦Половая формула        ¦Мальчики ¦P   Ax  Fa¦Девочки¦P Ma Ax Me ¦
+-----------------------+---------+----------+-------+-----------+
¦Х-ка менстр. ф-ции     ¦Menarche (лет,   ¦Menses (х-ка)         ¦
¦                       ¦м-цев)           ¦                      ¦
+-----------------------+-----------------+------+---------------+
¦ЖАЛОБЫ                 ¦                        ¦   ДИАГНОЗ     ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦ОСМОТРЫ:               ¦                        ¦               ¦
¦Педиатр                ¦                        ¦               ¦
¦                       ¦                        ¦               ¦
¦(в т.ч. ЧСС за 1 мин.  ¦                        ¦               ¦
¦АД - 3 раза)           ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Эндокринолог           ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Хирург                 ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Ортопед                ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Офтальмолог            ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Отоларинголог          ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Невролог               ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Гинеколог              ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Стоматолог             ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Педагог, психолог      ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Другие                 ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦ЭКГ                                                             ¦
+-----------------------+---------------+------------+-----------+
¦Заключительный диагноз ¦               ¦Оценка уров-¦           ¦
¦(в т.ч. основной, со-  ¦               ¦ня полового ¦           ¦
¦путствующие заболева-  ¦               ¦развития    ¦           ¦
¦ния)                   ¦               ¦            ¦           ¦
+-----------------------+----------+----+------+-----+-----------+
¦Оценка физической      ¦          ¦  АНАЛИЗЫ  ¦   РЕЗУЛЬТАТЫ    ¦
¦подготовленности       ¦          +-----------+-----------------+
¦                       ¦          ¦Крови      ¦                 ¦
¦                       ¦          +-----------+-----------------+
¦                       ¦          ¦Кала       ¦                 ¦
¦                       ¦          +-----------+-----------------+
¦                       ¦          ¦Мочи       ¦                 ¦
+-----------------------+------+---+----+-----T+------------+----+
¦Оценка физического раз-¦      ¦Группа  ¦     ¦Мед. гр. для ¦    ¦
¦вития                  ¦      ¦здоровья¦     ¦занятий физ- ¦    ¦
¦                       ¦      ¦        ¦     ¦культурой    ¦    ¦
+-----------------------+------+--------+-----+-------------+----+
¦Оценка нервно-психи-   ¦                                        ¦
¦ческого развития       ¦                                        ¦
+-----------------------+----------------------------------------+
¦Медико-педагогическое  ¦                                        ¦
¦заключение             ¦                                        ¦
+-----------------------+----------------------------------------+
¦Рекомендации           ¦                                        ¦
¦(оздоровление, поступ- ¦                                        ¦
¦ление в образоват. уч- ¦                                        ¦
¦режд. общего и коррекц.¦                                        ¦
¦типов, учрежд. с повыш.¦                                        ¦
¦содерж. образования,   ¦                                        ¦
¦др.)                   ¦                                        ¦
------------------------+-----------------------------------------

Подпись врача-педиатра __________________________

6.6. В возрасте 12 лет

------------------------+-----------------------------------------
¦Параметры, специалисты ¦          РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА            ¦
+-----------------------+---------+--------------+-----------+---+
¦Дата обследования      ¦         ¦    Возраст   ¦     ¦Класс¦   ¦
¦                       ¦         ¦(лет, месяцев)¦     ¦     ¦   ¦
¦                       ¦         ¦   на момент  ¦     ¦     ¦   ¦
¦                       ¦         ¦    осмотра   ¦     ¦     ¦   ¦
+-----------------------+---------+-------+------+T----+-----+---+
¦                       ¦Длина тела ¦     ¦Масса  ¦              ¦
¦                       ¦           ¦     ¦тела   ¦              ¦
+-----------------------+-----------+-----+-------+--------------+
¦Половая формула        ¦Мальчики ¦P   Ax  Fa¦Девочки¦P Ma Ax Me ¦
+-----------------------+---------+------+---+-------+-----------+
¦Х-ка менстр. ф-ции     ¦Menarche (лет,  ¦Menses (х-ка)          ¦
¦                       ¦м-цев)          ¦                       ¦
+-----------------------+----------------+-------+---------------+
¦ЖАЛОБЫ                 ¦                        ¦   ДИАГНОЗ     ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦ОСМОТРЫ:               ¦                        ¦               ¦
¦Педиатр                ¦                        ¦               ¦
¦                       ¦                        ¦               ¦
¦(в т.ч. ЧСС за 1 мин.  ¦                        ¦               ¦
¦АД - 3 раза)           ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Эндокринолог           ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Хирург                 ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Ортопед                ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Офтальмолог            ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Отоларинголог          ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Невролог               ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Гинеколог              ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Андролог               ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Стоматолог             ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Педагог, психолог      ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Другие                 ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦ЭКГ                                                             ¦
+-----------------------+--------------+------------+------------+
¦Заключительный диагноз ¦              ¦Оценка уров-¦            ¦
¦(в т.ч. основной, со-  ¦              ¦ня полового ¦            ¦
¦путствующие заболева-  ¦              ¦развития    ¦            ¦
¦ния)                   ¦              ¦            ¦            ¦
+-----------------------+----------+---+-------+----+------------+
¦Оценка физической под- ¦          ¦  АНАЛИЗЫ  ¦   РЕЗУЛЬТАТЫ    ¦
¦готовленности          ¦          +-----------+-----------------+
¦                       ¦          ¦Крови      ¦                 ¦
¦                       ¦          +-----------+-----------------+
¦                       ¦          ¦Кала       ¦                 ¦
¦                       ¦          +-----------+-----------------+
¦                       ¦          ¦Мочи       ¦                 ¦
+-----------------------+------+---+----+------+------------+----+
¦Оценка физического раз-¦      ¦Группа  ¦      ¦Мед. гр. для¦    ¦
¦вития                  ¦      ¦здоровья¦      ¦занятий физ-¦    ¦
¦                       ¦      ¦        ¦      ¦культ.      ¦    ¦
+-----------------------+------+--------+------+------------+----+
¦Оценка нервно-психи-   ¦                                        ¦
¦ческого здоровья       ¦                                        ¦
+-----------------------+----------------------------------------+
¦Медико-педагогическое  ¦                                        ¦
¦заключение             ¦                                        ¦
+-----------------------+----------------------------------------+
¦Рекомендации           ¦                                        ¦
¦(оздоровление, питание,¦                                        ¦
¦режим, закаливание, пе-¦                                        ¦
¦ревод в др. образоват. ¦                                        ¦
¦учрежд. общего и       ¦                                        ¦
¦коррекц. типов, учрежд.¦                                        ¦
¦с повыш. содерж. обра- ¦                                        ¦
¦зования и др.)         ¦                                        ¦
------------------------+-----------------------------------------

Подпись врача-педиатра __________________________

6.7. В возрасте 14 - 15 лет

------------------------+-----------------------------------------
¦Параметры, специалисты ¦        РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА              ¦
+-----------------------+---------+--------------+-----------+---+
¦Дата обследования      ¦         ¦    Возраст   ¦     ¦Класс¦   ¦
¦                       ¦         ¦(лет, месяцев)¦     ¦     ¦   ¦
¦                       ¦         ¦  на момент   ¦     ¦     ¦   ¦
¦                       ¦         ¦   осмотра    ¦     ¦     ¦   ¦
+-----------------------+---------+-------+------+-----+-----+---+
¦                       ¦Длина тела ¦     ¦Масса   ¦             ¦
¦                       ¦           ¦     ¦тела    ¦             ¦
+-----------------------+-----------+-----+--------+-------------+
¦Половая формула        ¦Мальчики ¦P   Ax  Fa¦Девочки¦P Ma Ax Me ¦
+-----------------------+---------+------+---+-------+-----------+
¦Х-ка менстр. ф-ции     ¦Menarche (лет,  ¦Menses (х-ка)          ¦
¦                       ¦м-цев)          ¦                       ¦
+-----------------------+----------------+-------+---------------+
¦ЖАЛОБЫ                 ¦                        ¦   ДИАГНОЗ     ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦ОСМОТРЫ:               ¦                        ¦               ¦
¦Педиатр                ¦                        ¦               ¦
¦                       ¦                        ¦               ¦
¦(в т.ч. ЧСС за 1 мин.  ¦                        ¦               ¦
¦АД - 3 раза)           ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Эндокринолог           ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Хирург                 ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Ортопед                ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Офтальмолог            ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Отоларинголог          ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Невролог               ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Гинеколог              ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Андролог               ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Стоматолог             ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Педагог, психолог      ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Другие                 ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦ЭКГ                                                             ¦
+-----------------------+---------------+------------+-----------+
¦Заключительный диагноз ¦               ¦Оценка уров-¦           ¦
¦                       ¦               ¦ня полового ¦           ¦
¦                       ¦               ¦развития    ¦           ¦
¦                       ¦               ¦            ¦           ¦
+-----------------------+----+----------+------+-----+-----------+
¦Оценка физической под- ¦    ¦Анализы и др.    ¦   РЕЗУЛЬТАТЫ    ¦
¦готовленности          ¦    ¦методы обсл.     ¦                 ¦
¦                       ¦    +-----------------+-----------------+
¦                       ¦    ¦Крови            ¦                 ¦
¦                       ¦    +-----------------+-----------------+
¦                       ¦    ¦Кала             ¦                 ¦
¦                       ¦    +-----------------+-----------------+
¦                       ¦    ¦Мочи             ¦                 ¦
+-----------------------+----+-----------------+-----------------+
¦                       ¦    ¦Флюорография     ¦                 ¦
+-----------------------+----+----------+-----T+------------+----+
¦Оценка физического раз-¦      ¦Группа  ¦     ¦Мед. гр. для ¦    ¦
¦вития                  ¦      ¦здоровья¦     ¦занятий физ- ¦    ¦
¦                       ¦      ¦        ¦     ¦культ.       ¦    ¦
+-----------------------+------+--------+-----+-------------+----+
¦Оценка нервно-психич.  ¦                                        ¦
¦здоровья               ¦                                        ¦
+-----------------------+-------------+--------------+-----------+
¦Медико-педагогическое  ¦             ¦Ограничение   ¦           ¦
¦заключение             ¦             ¦деторождения  ¦           ¦
+-----------------------+-------------+--------------+-----------+
¦Репродуктивное         ¦                                        ¦
¦поведение              ¦                                        ¦
+-----------------------+----------------------------------------+
¦Рекомендации           ¦                                        ¦
¦(оздоровление, питание,¦                                        ¦
¦режим, перевод в обра- ¦                                        ¦
¦зов. учрежд. общего и  ¦                                        ¦
¦коррекц. типов, учрежд.¦                                        ¦
¦с повыш. содерж. об-   ¦                                        ¦
¦разования, проф. обра- ¦                                        ¦
¦зов. и др.)            ¦                                        ¦
------------------------+-----------------------------------------

Подпись врача-педиатра _________________________

6.8. В возрасте 16 лет

------------------------+-----------------------------------------
¦Параметры, специалисты ¦          РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА            ¦
+-----------------------+---------+--------------+-----------+---+
¦Дата обследования      ¦         ¦    Возраст   ¦     ¦Класс¦   ¦
¦                       ¦         ¦(лет, месяцев)¦     ¦     ¦   ¦
¦                       ¦         ¦   на момент  ¦     ¦     ¦   ¦
¦                       ¦         ¦    осмотра   ¦     ¦     ¦   ¦
+-----------------------+---------+-------+------+-----+-----+---+
¦                       ¦Длина тела ¦     ¦Масса   ¦             ¦
¦                       ¦           ¦     ¦тела    ¦             ¦
¦                       ¦           ¦     ¦        ¦             ¦
+-----------------------+-----------+-----+--------+-------------+
¦Половая формула        ¦Мальчики ¦P   Ax  Fa¦Девочки¦P Ma Ax Me ¦
+-----------------------+---------+------+---+-------+-----------+
¦Х-ка менстр. ф-ции     ¦Menarche (лет,  ¦Menses (х-ка)          ¦
¦                       ¦м-цев)          ¦                       ¦
+-----------------------+----------------+-------+---------------+
¦ЖАЛОБЫ                 ¦                        ¦   ДИАГНОЗ     ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦ОСМОТРЫ:               ¦                        ¦               ¦
¦Педиатр                ¦                        ¦               ¦
¦                       ¦                        ¦               ¦
¦(в т.ч. ЧСС за 1 мин.  ¦                        ¦               ¦
¦АД - 3 раза)           ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Эндокринолог           ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Хирург                 ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Ортопед                ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Офтальмолог            ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Отоларинголог          ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Невролог               ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Гинеколог              ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Андролог               ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Стоматолог             ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Педагог, психолог      ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Другие                 ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦ЭКГ                                                             ¦
+-----------------------+-------------+------------+-------------+
¦Заключительный диагноз ¦             ¦Оценка уров-¦             ¦
¦(в т.ч. основной, со-  ¦             ¦ня полового ¦             ¦
¦путств. заб-ния)       ¦             ¦развития    ¦             ¦
¦                       ¦             ¦            ¦             ¦
+-----------------------+----+--------+--------+---+-------------+
¦Оценка физической под- ¦    ¦Анализы и др.    ¦   РЕЗУЛЬТАТЫ    ¦
¦готовленности          ¦    ¦методы обсл.     ¦                 ¦
¦                       ¦    +-----------------+-----------------+
¦                       ¦    ¦Крови            ¦                 ¦
¦                       ¦    +-----------------+-----------------+
¦                       ¦    ¦Кала             ¦                 ¦
¦                       ¦    +-----------------+-----------------+
¦                       ¦    ¦Мочи             ¦                 ¦
¦                       ¦    +-----------------+-----------------+
¦                       ¦    ¦Флюорография     ¦                 ¦
+-----------------------+----+----------+-----T+------------+----+
¦Оценка физического раз-¦      ¦Группа  ¦     ¦Мед. гр. для ¦    ¦
¦вития                  ¦      ¦здоровья¦     ¦занятий физ- ¦    ¦
¦                       ¦      ¦        ¦     ¦культ.       ¦    ¦
+-----------------------+------+--------+-----+-------------+----+
¦Оценка нервно-психич.  ¦                                        ¦
¦здоровья               ¦                                        ¦
+-----------------------+-------------+--------------+-----------+
¦Медико-педагогическое  ¦             ¦Ограничение   ¦           ¦
¦заключение             ¦             ¦деторождения  ¦           ¦
+-----------------------+-------------+--------------+-----------+
¦Репродуктивное         ¦                                        ¦
¦поведение              ¦                                        ¦
+-----------------------+----------------------------------------+
¦Рекомендации           ¦                                        ¦
¦(оздоровление, питание,¦                                        ¦
¦режим, перевод в обра- ¦                                        ¦
¦зов. учрежд. общего и  ¦                                        ¦
¦коррекц. типов, учрежд.¦                                        ¦
¦с повыш. содерж. об-   ¦                                        ¦
¦разования, проф. обра- ¦                                        ¦
¦зов. и др.)            ¦                                        ¦
------------------------+-----------------------------------------

Подпись врача-педиатра __________________________

6.9. В возрасте 17 лет

------------------------+-----------------------------------------
¦Параметры, специалисты ¦          РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА            ¦
+-----------------------+-----------+------------+---------------+
¦Дата обследования      ¦           ¦Возраст     ¦               ¦
¦                       ¦           ¦(лет, меся- ¦               ¦
¦                       ¦           ¦цев) на мо- ¦               ¦
¦                       ¦           ¦мент осмотра¦               ¦
+-----------------------+-----------+T----+------+T--------------+
¦                       ¦Длина тела  ¦    ¦Масса  ¦              ¦
¦                       ¦            ¦    ¦тела   ¦              ¦
¦                       ¦            ¦    ¦       ¦              ¦
+-----------------------+------------+----+-------+--------------+
¦Половая формула        ¦Мальчики ¦P   Ax  Fa¦Девочки¦P Ma Ax Me ¦
+-----------------------+---------+------+---+-------+-----------+
¦Х-ка менстр. ф-ции     ¦Menarche        ¦Menses (х-ка)          ¦
¦                       ¦(лет,           ¦                       ¦
¦                       ¦м-цев)          ¦                       ¦
+-----------------------+----------------+-------+---------------+
¦ЖАЛОБЫ                 ¦                        ¦   ДИАГНОЗ     ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦ОСМОТРЫ:               ¦                        ¦               ¦
¦Педиатр                ¦                        ¦               ¦
¦                       ¦                        ¦               ¦
¦(в т.ч. ЧСС за 1 мин.  ¦                        ¦               ¦
¦АД - 3 раза)           ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Эндокринолог           ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Хирург                 ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Ортопед                ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Офтальмолог            ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Отоларинголог          ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Невролог               ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Гинеколог              ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Андролог               ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Стоматолог             ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Педагог, психолог      ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦Другие                 ¦                        ¦               ¦
+-----------------------+------------------------+---------------+
¦ЭКГ                                                             ¦
+-----------------------+-------------+------------+-------------+
¦Заключительный диагноз ¦             ¦Оценка уров-¦             ¦
¦(в т.ч. основной, со-  ¦             ¦ня полового ¦             ¦
¦путств. заб-ния)       ¦             ¦развития    ¦             ¦
¦                       ¦             ¦            ¦             ¦
+-----------------------+----+--------+--------+---+-------------+
¦Оценка физической под- ¦    ¦Анализы и др.    ¦   РЕЗУЛЬТАТЫ    ¦
¦готовленности          ¦    ¦методы обсл.     ¦                 ¦
¦                       ¦    +-----------------+-----------------+
¦                       ¦    ¦Крови            ¦                 ¦
¦                       ¦    +-----------------+-----------------+
¦                       ¦    ¦Кала             ¦                 ¦
¦                       ¦    +-----------------+-----------------+
¦                       ¦    ¦Мочи             ¦                 ¦
¦                       ¦    +-----------------+-----------------+
¦                       ¦    ¦Флюорография     ¦                 ¦
+-----------------------+----+------+----------+-----------------+
¦Оценка физического раз-¦           ¦Группа  ¦                   ¦
¦вития                  ¦           ¦здоровья¦                   ¦
¦                       ¦           ¦        ¦                   ¦
+-----------------------+-----------+--------+-------------------+
¦Оценка нервно-психич.  ¦                                        ¦
¦здоровья               ¦                                        ¦
+-----------------------+-------------+--------------+-----------+
¦Медико-педагогическое  ¦             ¦Ограничение   ¦           ¦
¦заключение             ¦             ¦деторождения  ¦           ¦
+-----------------------+-------------+--------------+-----------+
¦Репродуктивное         ¦                                        ¦
¦поведение              ¦                                        ¦
+-----------------------+----------------------------------------+
¦Рекомендации           ¦                                        ¦
¦(оздоровление, режим,  ¦                                        ¦
¦поступление в уч-ния   ¦                                        ¦
¦профессионального обра-¦                                        ¦
¦зования и др.)         ¦                                        ¦
------------------------+-----------------------------------------

Подпись врача-педиатра __________________________

7. Результаты врачебной профессиональной консультации. Ограничения, противопоказания, рекомендации

--------+--------------+-------------------------------+----------
¦Возраст¦Дата¦Профессия¦Рек-ции (показано, ограничения,¦ Подпись ¦
¦       ¦    ¦         ¦       противопоказано)        ¦  врача  ¦
+-------+----+---------+-------------------------------+---------+
¦  10   ¦    ¦         ¦                               ¦         ¦
¦  лет  ¦    ¦         ¦                               ¦         ¦
+-------+----+---------+-------------------------------+---------+
¦  12   ¦    ¦         ¦                               ¦         ¦
¦  лет  ¦    ¦         ¦                               ¦         ¦
+-------+----+---------+-------------------------------+---------+
¦14 - 15¦    ¦         ¦                               ¦         ¦
¦  лет  ¦    ¦         ¦                               ¦         ¦
+-------+----+---------+-------------------------------+---------+
¦  16   ¦    ¦         ¦                               ¦         ¦
¦  лет  ¦    ¦         ¦                               ¦         ¦
+-------+----+---------+-------------------------------+---------+
¦  17   ¦    ¦         ¦                               ¦         ¦
¦  лет  ¦    ¦         ¦                               ¦         ¦
--------+----+---------+-------------------------------+----------

8. Рекомендации по занятиям спортом, бальными или спортивными танцами (в секциях)

--------+--------------+-------------------------------+----------
¦Возраст¦Дата¦  Вид    ¦Рек-ции (показано, ограничения,¦ Подпись ¦
¦       ¦    ¦ спорта  ¦      противопоказано)         ¦  врача  ¦
+-------+----+---------+-------------------------------+---------+
¦  7    ¦    ¦         ¦                               ¦         ¦
¦  лет  ¦    ¦         ¦                               ¦         ¦
+-------+----+---------+-------------------------------+---------+
¦  10   ¦    ¦         ¦                               ¦         ¦
¦  лет  ¦    ¦         ¦                               ¦         ¦
+-------+----+---------+-------------------------------+---------+
¦  12   ¦    ¦         ¦                               ¦         ¦
¦  лет  ¦    ¦         ¦                               ¦         ¦
+-------+----+---------+-------------------------------+---------+
¦14 - 15¦    ¦         ¦                               ¦         ¦
¦  лет  ¦    ¦         ¦                               ¦         ¦
+-------+----+---------+-------------------------------+---------+
¦  16   ¦    ¦         ¦                               ¦         ¦
¦  лет  ¦    ¦         ¦                               ¦         ¦
+-------+----+---------+-------------------------------+---------+
¦  17   ¦    ¦         ¦                               ¦         ¦
¦  лет  ¦    ¦         ¦                               ¦         ¦
--------+----+---------+-------------------------------+----------

9. Сведения о подготовке юношей к военной службе <*>

--------------------------------

<*> Сведения из истории развития ребенка (ф. 112-у).


-----+----------------------------+------------+--------+---------
¦Воз-¦Дата¦Диагноз (с заключением ¦Рекомендации¦Отметка ¦Подпись ¦
¦раст¦    ¦о категории годности к ¦            ¦о выпол-¦        ¦
¦    ¦    ¦военной службе ст. рас-¦            ¦нении   ¦        ¦
¦    ¦    ¦писания б-ней Пр. МО РФ¦            ¦(дата,  ¦        ¦
¦    ¦    ¦N 315 от 22.09.95) <*> ¦            ¦рез-тат)¦        ¦
+----+----+-----------------------+------------+--------+--------+
¦12  ¦    ¦                       ¦            ¦        ¦        ¦
¦лет ¦    ¦                       ¦            ¦        ¦        ¦
+----+----+-----------------------+------------+--------+--------+
¦14 -¦    ¦                       ¦            ¦        ¦        ¦
¦15  ¦    ¦                       ¦            ¦        ¦        ¦
¦лет ¦    ¦                       ¦            ¦        ¦        ¦
+----+----+-----------------------+------------+--------+--------+
¦16  ¦    ¦                       ¦            ¦        ¦        ¦
¦лет ¦    ¦                       ¦            ¦        ¦        ¦
+----+----+-----------------------+------------+--------+--------+
¦17  ¦    ¦                       ¦            ¦        ¦        ¦
¦лет ¦    ¦                       ¦            ¦        ¦        ¦
-----+----+-----------------------+------------+--------+---------

--------------------------------

<*> Заключение выносится в 16 лет после первоначальной постановки на воинский учет.


10. Данные текущего медицинского наблюдения

-----+----------------------------+--------+------------+---------
¦Дата¦        Данные осмотра      ¦Диагноз ¦ Назначения ¦Подпись ¦
+----+----------------------------+--------+------------+--------+
¦    ¦                            ¦        ¦            ¦        ¦
¦    ¦                            ¦        ¦            ¦        ¦
¦    ¦                            ¦        ¦            ¦        ¦
¦    ¦                            ¦        ¦            ¦        ¦
¦    ¦                            ¦        ¦            ¦        ¦
¦    ¦                            ¦        ¦            ¦        ¦
¦    ¦                            ¦        ¦            ¦        ¦
-----+----------------------------+--------+------------+---------

    11. СКРИНИНГ-ПРОГРАММА БАЗОВАЯ                 ДОШКОЛЬНЫЙ ЭТАП

---------------------+-------+-----------+-------+-------+--------
¦                    ¦ 3 года¦  4 года   ¦ 5 лет ¦ 6 лет ¦ 7 лет ¦
¦                    ¦       ¦           ¦       ¦(год до¦(перед ¦
¦                    ¦       ¦           ¦       ¦школы) ¦школой)¦
+--------------------+-------+-----------+-------+-------+-------+
¦Дата                ¦       ¦           ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------+-------+-----------+-------+-------+-------+
¦Анкетный тест       ¦- норма¦           ¦- норма¦- норма¦- норма¦
¦                    ¦- от-  ¦           ¦- от-  ¦- от-  ¦- от-  ¦
¦                    ¦клоне- ¦           ¦клоне- ¦клоне- ¦клоне- ¦
¦                    ¦ния:   ¦           ¦ния:   ¦ния:   ¦ния:   ¦
+----------+---------+-------+-----------+-------+-------+-------+
¦Физическое¦Рост, см ¦x      ¦x          ¦x      ¦x      ¦x      ¦
¦развитие: +---------+-------+-----------+-------+-------+-------+
¦          ¦Масса, кг¦x      ¦x          ¦x      ¦x      ¦x      ¦
+----------+---------+-------+-----------+-------+-------+-------+
¦                    ¦- нор- ¦- нор-     ¦- нор- ¦- нор- ¦- нор- ¦
¦                    ¦мальное¦мальное    ¦мальное¦мальное¦мальное¦
¦                    ¦- низ- ¦- низкий   ¦- низ- ¦- низ- ¦- низ- ¦
¦                    ¦кий    ¦рост       ¦кий    ¦кий    ¦кий    ¦
¦                    ¦рост   ¦           ¦рост   ¦рост   ¦рост   ¦
¦                    ¦- де-  ¦- дефицит  ¦- де-  ¦- де-  ¦- дефи-¦
¦                    ¦фицит  ¦массы      ¦фицит  ¦фицит  ¦цит    ¦
¦                    ¦массы  ¦           ¦массы  ¦массы  ¦массы  ¦
¦                    ¦- из-  ¦- избыток  ¦- из-  ¦- из-  ¦- избы-¦
¦                    ¦быток  ¦массы      ¦быток  ¦быток  ¦ток    ¦
¦                    ¦массы  ¦           ¦массы  ¦массы  ¦массы  ¦
+--------------------+-------+-----------+-------+-------+-------+
¦АД мм рт.ст.        ¦       ¦           ¦       ¦       ¦- норма¦
¦                    ¦       ¦           ¦       ¦       ¦- от-  ¦
¦                    ¦       ¦           ¦       ¦       ¦клоне- ¦
¦                    ¦       ¦           ¦       ¦       ¦ние    ¦
+--------------------+-------+-----------+-------+-------+-------+
¦Осанка              ¦       ¦- нормаль- ¦- нор- ¦- нор- ¦- нор- ¦
¦                    ¦       ¦ная        ¦мальная¦мальная¦мальная¦
¦                    ¦       ¦- незначи- ¦- нез- ¦- нез- ¦- нез- ¦
¦                    ¦       ¦тельные    ¦начи-  ¦начи-  ¦начи-  ¦
¦                    ¦       ¦отклонения ¦тельные¦тельные¦тельные¦
¦                    ¦       ¦           ¦откло- ¦откло- ¦откло- ¦
¦                    ¦       ¦           ¦нения  ¦нения  ¦нения  ¦
¦                    ¦       ¦- значи-   ¦- зна- ¦- зна- ¦- зна- ¦
¦                    ¦       ¦тельные    ¦читель-¦читель-¦читель-¦
¦                    ¦       ¦нарушения  ¦ные    ¦ные    ¦ные    ¦
¦                    ¦       ¦           ¦наруше-¦наруше-¦наруше-¦
¦                    ¦       ¦           ¦ния    ¦ния    ¦ния    ¦
+--------------------+-------+-----------+-------+-------+-------+
¦Состояние стопы     ¦       ¦           ¦- нор- ¦       ¦- нор- ¦
¦                    ¦       ¦           ¦мальная¦       ¦мальная¦
¦                    ¦       ¦           ¦- упло-¦       ¦- упло-¦
¦                    ¦       ¦           ¦щенная ¦       ¦щенная ¦
¦                    ¦       ¦           ¦- плос-¦       ¦- плос-¦
¦                    ¦       ¦           ¦кая    ¦       ¦кая    ¦
+--------------------+-------+-----------+-------+-------+-------+
¦Острота зрения      ¦ОД= OS=¦           ¦ОД= OS=¦       ¦ОД= OS=¦
¦                    ¦- нор- ¦           ¦- нор- ¦       ¦- нор- ¦
¦                    ¦мальная¦           ¦мальная¦       ¦мальная¦
¦                    ¦- сни- ¦           ¦- сни- ¦       ¦- сни- ¦
¦                    ¦жена   ¦           ¦жена   ¦       ¦жена   ¦
+--------------------+-------+-----------+-------+-------+-------+
¦Тест Малиновского   ¦       ¦           ¦       ¦- нор- ¦       ¦
¦(возрастная         ¦       ¦           ¦       ¦мальная¦       ¦
¦рефракция)          ¦       ¦           ¦       ¦- пред-¦       ¦
¦                    ¦       ¦           ¦       ¦миопия ¦       ¦
+--------------------+-------+-----------+-------+-------+-------+
¦Бинокулярное зрение ¦       ¦- норма    ¦       ¦       ¦       ¦
¦                    ¦       ¦- нарушение¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------+-------+-----------+-------+-------+-------+
¦Острота слуха       ¦- норма¦           ¦       ¦       ¦- норма¦
¦                    ¦- сни- ¦           ¦       ¦       ¦- сни- ¦
¦                    ¦жена   ¦           ¦       ¦       ¦жена   ¦
+--------------------+-------+-----------+-------+-------+-------+
¦Динамометрия        ¦       ¦Правая рука¦Правая ¦Правая ¦Правая ¦
¦                    ¦       ¦           ¦рука   ¦рука   ¦рука   ¦
¦                    ¦       ¦Левая рука ¦Левая  ¦Левая  ¦Левая  ¦
¦                    ¦       ¦           ¦рука   ¦рука   ¦рука   ¦
+--------------------+-------+-----------+-------+-------+-------+
¦Физическая          ¦       ¦- норма    ¦- норма¦- норма¦- норма¦
¦подготовленность    ¦       ¦- снижена  ¦- сни- ¦- сни- ¦- сни- ¦
¦                    ¦       ¦           ¦жена   ¦жена   ¦жена   ¦
¦                    ¦       ¦- повышена ¦- повы-¦- повы-¦- повы-¦
¦                    ¦       ¦           ¦шена   ¦шена   ¦шена   ¦
¦                    ¦       ¦           ¦       ¦       ¦       ¦
¦                    ¦       ¦           ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------+-------+-----------+-------+-------+-------+
¦Определение белка в ¦- норма¦           ¦- норма¦       ¦       ¦
¦моче                ¦- следы¦           ¦- следы¦       ¦       ¦
¦                    ¦белка  ¦           ¦белка  ¦       ¦       ¦
¦                    ¦- белок¦           ¦- белок¦       ¦       ¦
¦                    ¦в моче ¦           ¦в моче ¦       ¦       ¦
+--------------------+-------+-----------+-------+-------+-------+
¦Определение глюкозы ¦- норма¦           ¦- норма¦       ¦       ¦
¦в моче              ¦- глю- ¦           ¦- глю- ¦       ¦       ¦
¦                    ¦коза в ¦           ¦коза в ¦       ¦       ¦
¦                    ¦моче   ¦           ¦моче   ¦       ¦       ¦
+--------------------+-------+-----------+-------+-------+-------+
¦                     Расширенная программа                      ¦
+--------------------+-------+-----------+-------+-------+-------+
¦Биологический       ¦       ¦           ¦       ¦- соот-¦- соот-¦
¦возраст             ¦       ¦           ¦       ¦ветст- ¦ветст- ¦
¦(в соответствии с   ¦       ¦           ¦       ¦вует - ¦вует - ¦
¦паспортным)         ¦       ¦           ¦       ¦опере- ¦опере- ¦
¦                    ¦       ¦           ¦       ¦жает - ¦жает - ¦
¦                    ¦       ¦           ¦       ¦отстает¦отстает¦
+--------------------+-------+-----------+-------+-------+-------+
¦Дефекты речи        ¦       ¦           ¦       ¦- есть ¦- есть ¦
¦                    ¦       ¦           ¦       ¦- нет  ¦- нет  ¦
+--------------------+-------+-----------+-------+-------+-------+
¦Тест Керна-         ¦       ¦           ¦       ¦баллов ¦баллов ¦
¦Иерасика            ¦       ¦           ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------+-------+-----------+-------+-------+-------+
¦Выявление           ¦       ¦           ¦       ¦- норма¦- норма¦
¦невротических       ¦       ¦           ¦       ¦- от-  ¦- от-  ¦
¦расстройств (анкета)¦       ¦           ¦       ¦клоне- ¦клоне- ¦
¦                    ¦       ¦           ¦       ¦ния    ¦ния    ¦
+---------+----------+-------+-----------+-------+-------+-------+
¦Нервно-  ¦- мышление¦       ¦- норма    ¦- норма¦- норма¦- норма¦
¦психичес-¦и речь    ¦       ¦- отклоне- ¦- от-  ¦- от-  ¦- от-  ¦
¦кое раз- ¦          ¦       ¦ние        ¦клоне- ¦клоне- ¦клоне- ¦
¦витие    ¦          ¦       ¦           ¦ние    ¦ние    ¦ние    ¦
¦         ¦- моторное¦       ¦- норма    ¦- норма¦- норма¦- норма¦
¦         ¦развитие  ¦       ¦- отклоне- ¦- от-  ¦- от-  ¦- от-  ¦
¦         ¦          ¦       ¦ние        ¦клоне- ¦клоне- ¦клоне- ¦
¦         ¦          ¦       ¦           ¦ние    ¦ние    ¦ние    ¦
¦         ¦- внимание¦       ¦- норма    ¦- норма¦- норма¦- норма¦
¦         ¦и память  ¦       ¦- отклоне- ¦- от-  ¦- от-  ¦- от-  ¦
¦         ¦          ¦       ¦ние        ¦клоне- ¦клоне- ¦клоне- ¦
¦         ¦          ¦       ¦           ¦ние    ¦ние    ¦ние    ¦
¦         ¦- социаль-¦       ¦- норма    ¦- норма¦- норма¦- норма¦
¦         ¦ные кон-  ¦       ¦- отклоне- ¦- от-  ¦- от-  ¦- от-  ¦
¦         ¦такты     ¦       ¦ние        ¦клоне- ¦клоне- ¦клоне- ¦
¦         ¦          ¦       ¦           ¦ние    ¦ние    ¦ние    ¦
+---------+----------+-------+-----------+-------+-------+-------+
¦Число заболеваний за¦       ¦           ¦       ¦       ¦       ¦
¦год                 ¦       ¦           ¦       ¦       ¦       ¦
---------------------+-------+-----------+-------+-------+--------

    11. СКРИНИНГ-ПРОГРАММА БАЗОВАЯ                 ШКОЛЬНЫЙ ЭТАП

-----------------------+--------+--------+-------+-------+--------
¦                      ¦7 лет (1¦ 8 лет  ¦ 9 лет ¦10 лет ¦11 лет ¦
¦                      ¦ класс) ¦        ¦       ¦       ¦       ¦
+----------------------+--------+--------+-------+-------+-------+
¦Дата                  ¦        ¦        ¦       ¦       ¦       ¦
+----------------------+--------+--------+-------+-------+-------+
¦Анкетный тест:        ¦Нет     ¦Нет     ¦Нет    ¦Нет    ¦Нет    ¦
¦нет риска,            ¦риска   ¦риска   ¦риска  ¦риска  ¦риска  ¦
¦указать направленность¦        ¦        ¦       ¦       ¦       ¦
¦риска                 ¦        ¦        ¦       ¦       ¦       ¦
+----------+-----------+--------+--------+-------+-------+-------+
¦Антропо-  ¦Рост, см   ¦x       ¦x       ¦x      ¦x      ¦x      ¦
¦метрия:   +-----------+--------+--------+-------+-------+-------+
¦          ¦Масса, кг  ¦x       ¦x       ¦x      ¦x      ¦x      ¦
¦          +-----------+--------+--------+-------+-------+-------+
¦Заключение¦           ¦- нор-  ¦- нор-  ¦- нор- ¦- нор- ¦- нор- ¦
¦по физи-  ¦           ¦мальное ¦мальное ¦мальное¦мальное¦мальное¦
¦ческому   ¦           ¦- низкий¦- низкий¦- низ- ¦- низ- ¦- низ- ¦
¦развитию  ¦           ¦рост    ¦рост    ¦кий    ¦кий    ¦кий    ¦
¦          ¦           ¦        ¦        ¦рост   ¦рост   ¦рост   ¦
¦          ¦           ¦- дефи- ¦- дефи- ¦- де-  ¦- де-  ¦- де-  ¦
¦          ¦           ¦цит     ¦цит     ¦фицит  ¦фицит  ¦фицит  ¦
¦          ¦           ¦массы   ¦массы   ¦массы  ¦массы  ¦массы  ¦
¦          ¦           ¦- избы- ¦- избы- ¦- из-  ¦- из-  ¦- из-  ¦
¦          ¦           ¦ток     ¦ток     ¦быток  ¦быток  ¦быток  ¦
¦          ¦           ¦массы   ¦массы   ¦массы  ¦массы  ¦массы  ¦
+----------+-----------+--------+--------+-------+-------+-------+
¦АД мм рт.ст.          ¦- норма ¦- норма ¦- норма¦- норма¦- норма¦
¦                      ¦- откло-¦- откло-¦- от-  ¦- от-  ¦- от-  ¦
¦                      ¦ние     ¦ние     ¦клоне- ¦клоне- ¦клоне- ¦
¦                      ¦        ¦        ¦ния    ¦ние    ¦ние    ¦
+----------------------+--------+--------+-------+-------+-------+
¦Осанка                ¦- нор-  ¦        ¦       ¦- нор- ¦       ¦
¦                      ¦мальная ¦        ¦       ¦мальная¦       ¦
¦                      ¦- незна-¦        ¦       ¦- нез- ¦       ¦
¦                      ¦читель- ¦        ¦       ¦начи-  ¦       ¦
¦                      ¦ные     ¦        ¦       ¦тельные¦       ¦
¦                      ¦откло-  ¦        ¦       ¦откло- ¦       ¦
¦                      ¦нения   ¦        ¦       ¦нения  ¦       ¦
¦                      ¦- значи-¦        ¦       ¦- зна- ¦       ¦
¦                      ¦тельные ¦        ¦       ¦читель-¦       ¦
¦                      ¦наруше- ¦        ¦       ¦ные    ¦       ¦
¦                      ¦ния     ¦        ¦       ¦наруше-¦       ¦
¦                      ¦        ¦        ¦       ¦ния    ¦       ¦
+----------------------+--------+--------+-------+-------+-------+
¦Состояние стопы       ¦- нор-  ¦        ¦- нор- ¦       ¦       ¦
¦(плантограмма)        ¦мальная ¦        ¦мальная¦       ¦       ¦
¦                      ¦- упло- ¦        ¦- упло-¦       ¦       ¦
¦                      ¦щена    ¦        ¦щена   ¦       ¦       ¦
¦                      ¦- плос- ¦        ¦- плос-¦       ¦       ¦
¦                      ¦кая     ¦        ¦кая    ¦       ¦       ¦
+----------------------+--------+--------+-------+-------+-------+
¦Острота зрения        ¦ОД= OS= ¦        ¦ОД= OS=¦       ¦ОД= OS=¦
¦                      ¦- нор-  ¦        ¦- нор- ¦       ¦- нор- ¦
¦                      ¦мальная ¦        ¦мальная¦       ¦мальная¦
¦                      ¦- сниже-¦        ¦- сни- ¦       ¦- сни- ¦
¦                      ¦на      ¦        ¦жена   ¦       ¦жена   ¦
+----------------------+--------+--------+-------+-------+-------+
¦Бинокулярное зрение   ¦        ¦        ¦- норма¦       ¦       ¦
¦                      ¦        ¦        ¦- на-  ¦       ¦       ¦
¦                      ¦        ¦        ¦рушение¦       ¦       ¦
+----------------------+--------+--------+-------+-------+-------+
¦Острота слуха         ¦- норма ¦        ¦       ¦       ¦       ¦
¦                      ¦- сниже-¦        ¦       ¦       ¦       ¦
¦                      ¦на      ¦        ¦       ¦       ¦       ¦
+----------------------+--------+--------+-------+-------+-------+
¦Динамометрия: правая  ¦        ¦        ¦       ¦       ¦       ¦
¦              рука    ¦________¦________¦_______¦_______¦_______¦
¦              левая   ¦        ¦        ¦       ¦       ¦       ¦
¦              рука    ¦        ¦        ¦       ¦       ¦       ¦
+----------------------+--------+--------+-------+-------+-------+
¦Физическая            ¦- норма ¦- норма ¦- норма¦- норма¦- норма¦
¦подготовленность      ¦- сниже-¦- сниже-¦- сни- ¦- сни- ¦- сни- ¦
¦                      ¦на      ¦на      ¦жена   ¦жена   ¦жена   ¦
¦                      ¦- повы- ¦- повы- ¦- повы-¦- повы-¦- повы-¦
¦                      ¦шена    ¦шена    ¦шена   ¦шена   ¦шена   ¦
+----------------------+--------+--------+-------+-------+-------+
¦Определение белка в   ¦- норма ¦        ¦- норма¦       ¦- норма¦
¦моче                  ¦- следы ¦        ¦- следы¦       ¦- следы¦
¦                      ¦белка   ¦        ¦белка  ¦       ¦белка  ¦
¦                      ¦- белок ¦        ¦- белок¦       ¦- белок¦
¦                      ¦в моче  ¦        ¦в моче ¦       ¦в моче ¦
+----------------------+--------+--------+-------+-------+-------+
¦Определение глюкозы   ¦- норма ¦        ¦- норма¦       ¦- норма¦
¦в моче                ¦- глю-  ¦        ¦- глю- ¦       ¦- глю- ¦
¦                      ¦коза в  ¦        ¦коза в ¦       ¦коза в ¦
¦                      ¦моче    ¦        ¦моче   ¦       ¦моче   ¦
+----------------------+--------+--------+-------+-------+-------+
¦                      Расширенная скрининг-программа            ¦
+----------------------+--------+--------+-------+-------+-------+
¦Число заболеваний в   ¦        ¦        ¦       ¦       ¦       ¦
¦год                   ¦        ¦        ¦       ¦       ¦       ¦
+----------------------+--------+--------+-------+-------+-------+
¦Выявление             ¦- нет   ¦        ¦       ¦- нет  ¦- нет  ¦
¦невротических         ¦риска   ¦        ¦       ¦риска  ¦риска  ¦
¦расстройств (анкета)  ¦- риск  ¦        ¦       ¦- риск ¦- риск ¦
¦                      ¦развития¦        ¦       ¦разви- ¦разви- ¦
¦                      ¦        ¦        ¦       ¦тия    ¦тия    ¦
+---------+------------+--------+--------+-------+-------+-------+
¦Нервно-  ¦- эмоциона- ¦- норма ¦- норма ¦- норма¦- норма¦- норма¦
¦психичес-¦льно-веге-  ¦- откло-¦- откло-¦- от-  ¦- от-  ¦- от-  ¦
¦кое раз- ¦тативная    ¦ние     ¦ние     ¦клоне- ¦клоне- ¦клоне- ¦
¦витие    ¦сфера       ¦        ¦        ¦ние    ¦ние    ¦ние    ¦
¦         ¦- психомо-  ¦- норма ¦- норма ¦- норма¦- норма¦- норма¦
¦         ¦торная сфера¦- откло-¦- откло-¦- от-  ¦- от-  ¦- от-  ¦
¦         ¦и поведение ¦ние     ¦ние     ¦клоне- ¦клоне- ¦клоне- ¦
¦         ¦            ¦        ¦        ¦ние    ¦ние    ¦ние    ¦
¦         ¦- интеллек- ¦- норма ¦- норма ¦- норма¦- норма¦- норма¦
¦         ¦туальное    ¦- откло-¦- откло-¦- от-  ¦- от-  ¦- от-  ¦
¦         ¦развитие    ¦ние     ¦ние     ¦клоне- ¦клоне- ¦клоне- ¦
¦         ¦            ¦        ¦        ¦ние    ¦ние    ¦ние    ¦
+---------+------------+--------+--------+-------+-------+-------+
¦Оценка вторичных поло-¦        ¦        ¦       ¦Ax P Ma¦       ¦
¦вых признаков         ¦        ¦        ¦       ¦Me Pol ¦       ¦
+----------------------+--------+--------+-------+-------+-------+
¦Нарушение репродуктив-¦        ¦        ¦       ¦       ¦       ¦
¦ного здоровья (анкета)¦        ¦        ¦       ¦       ¦       ¦
-----------------------+--------+--------+-------+-------+--------

    11. СКРИНИНГ-ПРОГРАММА БАЗОВАЯ                   ШКОЛЬНЫЙ ЭТАП

-----------------------+--------+--------+-------+-------+--------
¦                      ¦ 12 лет ¦ 13 лет ¦14 лет ¦15 лет ¦16 -17 ¦
¦                      ¦        ¦        ¦       ¦       ¦  лет  ¦
+----------------------+--------+--------+-------+-------+-------+
¦Дата                  ¦        ¦        ¦       ¦       ¦       ¦
+----------------------+--------+--------+-------+-------+-------+
¦Анкетный тест:        ¦Нет     ¦        ¦Нет    ¦Нет    ¦Нет    ¦
¦нет риска,            ¦риска   ¦        ¦риска  ¦риска  ¦риска  ¦
¦указать направленность¦        ¦        ¦       ¦       ¦       ¦
¦риска                 ¦        ¦        ¦       ¦       ¦       ¦
+----------+-----------+--------+--------+-------+-------+-------+
¦Антропо-  ¦Рост, см   ¦x       ¦x       ¦x      ¦x      ¦x      ¦
¦метрия:   +-----------+--------+--------+-------+-------+-------+
¦          ¦Масса, кг  ¦x       ¦x       ¦x      ¦x      ¦x      ¦
¦          +-----------+--------+--------+-------+-------+-------+
¦Заключение¦           ¦- нор-  ¦- нор-  ¦- нор- ¦- нор- ¦- нор- ¦
¦по физи-  ¦           ¦мальное ¦мальное ¦мальное¦мальное¦мальное¦
¦ческому   ¦           ¦- низкий¦- низкий¦- низ- ¦- низ- ¦- низ- ¦
¦развитию  ¦           ¦рост    ¦рост    ¦кий    ¦кий    ¦кий    ¦
¦          ¦           ¦        ¦        ¦рост   ¦рост   ¦рост   ¦
¦          ¦           ¦- дефи- ¦- дефи- ¦- де-  ¦- де-  ¦- де-  ¦
¦          ¦           ¦цит     ¦цит     ¦фицит  ¦фицит  ¦фицит  ¦
¦          ¦           ¦массы   ¦массы   ¦массы  ¦массы  ¦массы  ¦
¦          ¦           ¦- избы- ¦- избы- ¦- из-  ¦- из-  ¦- из-  ¦
¦          ¦           ¦ток     ¦ток     ¦быток  ¦быток  ¦быток  ¦
¦          ¦           ¦массы   ¦массы   ¦массы  ¦массы  ¦массы  ¦
+----------+-----------+--------+--------+-------+-------+-------+
¦АД мм рт.ст.          ¦- норма ¦- норма ¦- норма¦- норма¦- норма¦
¦                      ¦- откло-¦- откло-¦- от-  ¦- от-  ¦- от-  ¦
¦                      ¦ние     ¦ние     ¦клоне- ¦клоне- ¦клоне- ¦
¦                      ¦        ¦        ¦ния    ¦ние    ¦ние    ¦
+----------------------+--------+--------+-------+-------+-------+
¦Осанка                ¦        ¦        ¦- нор- ¦       ¦- нор- ¦
¦                      ¦        ¦        ¦мальная¦       ¦мальная¦
¦                      ¦        ¦        ¦- нез- ¦       ¦- нез- ¦
¦                      ¦        ¦        ¦начи-  ¦       ¦начи-  ¦
¦                      ¦        ¦        ¦тельные¦       ¦тельные¦
¦                      ¦        ¦        ¦откло- ¦       ¦откло- ¦
¦                      ¦        ¦        ¦нения  ¦       ¦нения  ¦
¦                      ¦        ¦        ¦- зна- ¦       ¦- зна- ¦
¦                      ¦        ¦        ¦читель-¦       ¦читель-¦
¦                      ¦        ¦        ¦ные    ¦       ¦ные    ¦
¦                      ¦        ¦        ¦наруше-¦       ¦наруше-¦
¦                      ¦        ¦        ¦ния    ¦       ¦ния    ¦
+----------------------+--------+--------+-------+-------+-------+
¦Состояние стопы       ¦- нор-  ¦        ¦       ¦       ¦- нор- ¦
¦(плантограмма)        ¦мальная ¦        ¦       ¦       ¦мальная¦
¦                      ¦- упло- ¦        ¦       ¦       ¦- упло-¦
¦                      ¦щена    ¦        ¦       ¦       ¦щена   ¦
¦                      ¦- плос- ¦        ¦       ¦       ¦- плос-¦
¦                      ¦кая     ¦        ¦       ¦       ¦кая    ¦
+----------------------+--------+--------+-------+-------+-------+
¦Острота зрения        ¦ОД= OS= ¦        ¦       ¦       ¦ОД= OS=¦
¦                      ¦- нор-  ¦        ¦       ¦       ¦- нор- ¦
¦                      ¦мальная ¦        ¦       ¦       ¦мальная¦
¦                      ¦- сниже-¦        ¦       ¦       ¦- сни- ¦
¦                      ¦на      ¦        ¦       ¦       ¦жена   ¦
+----------------------+--------+--------+-------+-------+-------+
¦Острота слуха         ¦        ¦        ¦       ¦       ¦- норма¦
¦                      ¦        ¦        ¦       ¦       ¦- сни- ¦
¦                      ¦        ¦        ¦       ¦       ¦жена   ¦
+----------------------+--------+--------+-------+-------+-------+
¦Динамометрия: правая  ¦        ¦        ¦       ¦       ¦       ¦
¦              рука    ¦________¦________¦_______¦_______¦_______¦
¦              левая   ¦        ¦        ¦       ¦       ¦       ¦
¦              рука    ¦        ¦        ¦       ¦       ¦       ¦
+----------------------+--------+--------+-------+-------+-------+
¦Физическая            ¦- норма ¦- норма ¦- норма¦- норма¦- норма¦
¦подготовленность      ¦- сниже-¦- сниже-¦- сни- ¦- сни- ¦- сни- ¦
¦                      ¦на      ¦на      ¦жена   ¦жена   ¦жена   ¦
¦                      ¦- повы- ¦- повы- ¦- повы-¦- повы-¦- повы-¦
¦                      ¦шена    ¦шена    ¦шена   ¦шена   ¦шена   ¦
+----------------------+--------+--------+-------+-------+-------+
¦Определение белка в   ¦        ¦- норма ¦       ¦- норма¦       ¦
¦моче                  ¦        ¦- следы ¦       ¦- следы¦       ¦
¦                      ¦        ¦белка   ¦       ¦белка  ¦       ¦
¦                      ¦        ¦- белок ¦       ¦- белок¦       ¦
¦                      ¦        ¦в моче  ¦       ¦в моче ¦       ¦
+----------------------+--------+--------+-------+-------+-------+
¦Определение глюкозы   ¦        ¦- норма ¦       ¦- норма¦       ¦
¦в моче                ¦        ¦- глю-  ¦       ¦- глю- ¦       ¦
¦                      ¦        ¦коза в  ¦       ¦коза в ¦       ¦
¦                      ¦        ¦моче    ¦       ¦моче   ¦       ¦
+----------------------+--------+--------+-------+-------+-------+
¦                      Расширенная скрининг-программа            ¦
+----------------------+--------+--------+-------+-------+-------+
¦Число заболеваний за  ¦        ¦        ¦       ¦       ¦       ¦
¦год                   ¦        ¦        ¦       ¦       ¦       ¦
+----------------------+--------+--------+-------+-------+-------+
¦Выявление             ¦- нет   ¦- нет   ¦- нет  ¦- нет  ¦- нет  ¦
¦невротических         ¦риска   ¦риска   ¦риска  ¦риска  ¦риска  ¦
¦расстройств (анкета)  ¦- риск  ¦- риск  ¦- риск ¦- риск ¦- риск ¦
¦                      ¦развития¦развития¦разви- ¦разви- ¦разви- ¦
¦                      ¦        ¦        ¦тия    ¦тия    ¦тия    ¦
+---------+------------+--------+--------+-------+-------+-------+
¦Нервно-  ¦- эмоциона- ¦- норма ¦- норма ¦- норма¦- норма¦- норма¦
¦психичес-¦льно-веге-  ¦- откло-¦- откло-¦- от-  ¦- от-  ¦- от-  ¦
¦кое раз- ¦тативная    ¦ние     ¦ние     ¦клоне- ¦клоне- ¦клоне- ¦
¦витие    ¦сфера       ¦        ¦        ¦ние    ¦ние    ¦ние    ¦
¦         ¦- психомо-  ¦- норма ¦- норма ¦- норма¦- норма¦- норма¦
¦         ¦торная сфера¦- откло-¦- откло-¦- от-  ¦- от-  ¦- от-  ¦
¦         ¦и поведение ¦ние     ¦ние     ¦клоне- ¦клоне- ¦клоне- ¦
¦         ¦            ¦        ¦        ¦ние    ¦ние    ¦ние    ¦
¦         ¦- интеллек- ¦- норма ¦- норма ¦- норма¦- норма¦- норма¦
¦         ¦туальное    ¦- откло-¦- откло-¦- от-  ¦- от-  ¦- от-  ¦
¦         ¦развитие    ¦ние     ¦ние     ¦клоне- ¦клоне- ¦клоне- ¦
¦         ¦            ¦        ¦        ¦ние    ¦ние    ¦ние    ¦
+---------+------------+--------+--------+-------+-------+-------+
¦Оценка вторичных поло-¦Ax P Ma ¦        ¦Ax P Ma¦Ax P Ma¦Ax P Ma¦
¦вых признаков         ¦Me Pol  ¦        ¦Me Pol ¦Me Pol ¦Me Pol ¦
+----------------------+--------+--------+-------+-------+-------+
¦Нарушение репродуктив-¦x       ¦        ¦x      ¦x      ¦x      ¦
¦ного здоровья (анкета)¦        ¦        ¦       ¦       ¦       ¦
-----------------------+--------+--------+-------+-------+--------

Приложение 2


Утверждена
Приказом Минздрава России
от 3 июля 2000 г. N 241


ИНСТРУКЦИЯ О ПОРЯДКЕ ВЕДЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 026/У-2000 "МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА РЕБЕНКА ДЛЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ ДОШКОЛЬНОГО, НАЧАЛЬНОГО ОБЩЕГО, ОСНОВНОГО ОБЩЕГО, СРЕДНЕГО (ПОЛНОГО) ОБЩЕГО ОБРАЗОВАНИЯ, УЧРЕЖДЕНИЙ НАЧАЛЬНОГО И СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ, ДЕТСКИХ ДОМОВ И ШКОЛ-ИНТЕРНАТОВ"

"Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов" предназначена для детей и подростков в возрасте до 18 лет, обучающихся, воспитывающихся в образовательных учреждениях независимо от организационно-правовой формы и формы собственности.

"Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений" заполняется медицинскими работниками (врач, средний медицинский работник) образовательного учреждения. В части скрининг-программы в пределах компетенции педагогического персонала (педагоги, психологи) заполняется медицинскими работниками.

Структура "Медицинской карты ребенка для образовательных учреждений"

В форме предусмотрено выделение следующих разделов:

1. Общие сведения.

2. Анамнестические сведения.

3. Сведения о диспансерном наблюдении.

4. Обязательные лечебно-профилактические мероприятия.

5. Иммунопрофилактические мероприятия.

6. Данные плановых профилактических медицинских осмотров (в соответствии с Приказом Минздрава России и Минобразования России N 186/272 от 30.06.92 "О совершенствовании системы медицинского обеспечения детей в образовательных учреждениях", Приказом Минздрава России N 60 от 14.03.95 "Об утверждении Инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возраста на основе медико-экономических нормативов", Приказом Минздрава России N 151 от 07.05.98 "О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям", Приказом Минздрава России N 154 от 05.05.99 "О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста").

7. Результаты врачебной профессиональной консультации.

8. Рекомендации по занятиям спортом, бальными или спортивными танцами (в секциях).

9. Сведения о подготовке юношей к военной службе.

10. Данные текущего медицинского наблюдения.

11. Скрининг-программа.


Раздел 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ

П. п. 1.1 - 1.5 - содержат паспортные и адресные данные о ребенке.

П. п. 1.6 - 1.7 - содержат сведения об амбулаторно-поликлиническом учреждении, обслуживающем ребенка по месту жительства.

П. 1.8 "Характеристика образовательного учреждения". В соответствующей строке указывается дата поступления или перехода в другое образовательное учреждение (с учетом типа, вида, особенностей образовательного процесса в данном учреждении).

П. 1.9 - указываются неблагоприятные профессионально-производственные факторы (шум, пыль, метеоусловия и др.), с которыми сталкивается учащийся учреждений начального и среднего профессионального образования. Кроме того, указывается, с какого года подросток контактирует с данными факторами.

Таблица 1.10 должна содержать сведения обо всех аллергических заболеваниях (реакциях), имеющихся у ребенка и вызывающих их аллергенах.


Раздел 2. АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ

Раздел содержит данные An. Vitae - сведения о семье, перенесенных ребенком заболеваниях и характеристику отдельных социальных условий, влияющих на формирование здоровья детей на разных этапах развития.

Пункты 2.1 и 2.2 заполняются в соответствии с указанными графами и содержат сведения о родителях ребенка. В пункте 2.3 следует дать характеристику семьи, в которой воспитывается ребенок, а в пункте 2.4 - отметить характер психологического микроклимата в семье. В пункте 2.5 следует указать (подчеркнуть) наличие или отсутствие у ребенка места для самостоятельных занятий и отдыха, в том числе наличие места и условий для занятий у воспитанников детских домов и школ-интернатов. В пункт 2.6 заносятся сведения о хронических заболеваниях, имеющихся у родственников ребенка I - II поколений (мать, отец, бабушка и дедушка со стороны матери и отца).

Таблица 2.7 содержит сведения о внешкольных занятиях ребенка, их характере и продолжительности (часов в неделю). Сведения могут быть получены по результатам опроса ребенка, родителей или воспитателей детских домов и школ-интернатов.

Пункты 2.8 - 2.11 включают сведения о перенесенных заболеваниях, травмах, операциях, госпитализации, санаторно-курортном лечении и пропуске занятий по болезни (по поводу острых и обострения хронических заболеваний). В случае госпитализации указывается название и N учреждения. При санаторно-курортном лечении обязательно указание климатической зоны, где проходило лечение, названия и профиля учреждения.


Раздел 3. СВЕДЕНИЯ О ДИСПАНСЕРНОМ НАБЛЮДЕНИИ

Данный раздел заполняется на лиц, состоящих на диспансерном наблюдении в амбулаторно-поликлиническом учреждении по месту жительства. Сведения, заносимые в раздел 3, необходимы для осуществления контроля за проведением диспансерного наблюдения. Сведения о диспансерном наблюдении переносятся из амбулаторной карты (ф. 112-у).

Обязательно заполнение всех предусмотренных граф раздела с указанием врача-специалиста, осуществляющего диспансерное наблюдение, дат назначенной и фактической явки для контрольного осмотра и обследования, при снятии с диспансерного наблюдения - дату и причину снятия.


Раздел 4. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

В данный раздел включаются сведения о проведении в условиях образовательного учреждения и результатах дегельминтизации и санации полости рта (с указанием даты). Частота и кратность проведения мероприятий определяются действующими нормативно-методическими документами - Приказ Минздрава России и Минобразования России N 186/272 от 30.06.92 "О совершенствовании системы медицинского обеспечения детей в образовательных учреждениях", Приказ Минздрава России N 60 от 14.03.95 "Об утверждении Инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов", Приказ Минздрава России N 151 от 07.05.98 "О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям", Методические рекомендации "Организация медицинского контроля за развитием и здоровьем дошкольников и школьников на основе массовых скрининг-тестов и их оздоровление в условиях детского сада, школы" (утв. Минздравом России, 1993). Кроме того, санация полости рта может проводиться по показаниям при обращении ребенка к стоматологу.


Раздел 5. ИММУНОПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

В данный раздел включаются сведения о результатах медицинского осмотра педиатром до проведения прививок, определения показаний и противопоказаний к их проведению (5.1), а также о непосредственном проведении прививок и других иммунопрофилактических мероприятий:

- плановых прививок (п. 5.2), в соответствии с "Календарем прививок" (Приказ Минздрава России N 375 от 18.12.97 "О календаре профилактических прививок");

- прививок по эпидемиологическим показателям (п. 5.3);

- введения гаммаглобулина - по показаниям (п. 5.4);

- противотуберкулезных мероприятий (п. п. 5.5 и 5.6).

В подразделе 5.1 указываются диагнозы всех заболеваний, имеющихся у ребенка, в том числе является ли ребенок на момент осмотра реконвалесцентом после перенесенного острого заболевания. В графе "Медицинский отвод до ___" необходимо указать, до какой даты ребенку противопоказано проведение той или иной прививки.

В таблицах 5.2 - 5.6 в качестве отметки о проведении прививки указывается дата ее проведения, N серии вакцины, доза, способ введения, реакция на введение (немедленного или замедленного типов). Обязательна подпись лица, осуществляющего вакцинацию или другие иммунопрофилактические мероприятия.


Раздел 6. ДАННЫЕ ПЛАНОВЫХ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ

В данном разделе содержатся сведения и результаты проведения плановых медосмотров в следующие возрастные периоды:

- 6.1 перед поступлением в учреждения дошкольного образования;

- 6.2 за 1 год до поступления в образовательные учреждения начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования;

- 6.3 непосредственно перед поступлением в образовательные учреждения начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования;

- 6.4 в возрасте 7 лет (по окончании 1-го класса);

- 6.5 в возрасте 10 лет (при переходе к предметному обучению);

- 6.6 в возрасте 12 лет;

- 6.7 в возрасте 14 - 15 лет;

- 6.8 в возрасте 16 лет;

- 6.9 в возрасте 17 лет.

В данных педиатрического осмотра, наряду с обычными сведениями, указывается частота сердечных сокращений за 1 мин. и результаты 3-кратного измерения АД (с точностью до 2 мм рт.ст.).

Каждый из участвующих в медицинском осмотре специалистов заносит в соответствующую строку данные по проведенному осмотру, а также диагноз (в соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра) или заключение "здоров".

На каждом профилактическом осмотре у детей берутся анализы крови, мочи, кала. Результаты анализов заносятся в "Медицинскую карту" и учитываются при установлении диагноза, назначении коррекционных, лечебных, реабилитационных мероприятий.

В строку "Заключительный диагноз" врачом-педиатром вписывается полный клинический диагноз, учитывающий результаты осмотра врачей всех специальностей. Оценка интегральных показателей (физического и нервно-психического развития, физической подготовленности, отнесение к определенной группе здоровья, медицинской группе для занятий физкультурой) проводится в соответствии с Приказом Минздрава России и Минобразования России N 186/272 от 30.06.92 "О совершенствовании системы медицинского обеспечения детей в образовательных учреждениях", Приказом Минздрава России от N 60 от 14.03.95 "Об утверждении Инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возраста на основе медико-экономических нормативов" и Методическими рекомендациями "Организация медицинского контроля за развитием и здоровьем дошкольников и школьников на основе массовых скрининг-тестов и их оздоровление в условиях детского сада, школы" (утв. Минздравом России, 1993).

"Медико-педагогическое заключение" выносится совместно педиатром и педагогом на основании анализа динамики состояния здоровья в течение обучения. В "Медицинскую карту" медико-педагогическое заключение вносится только педиатром. В строку "Рекомендации" вписываются рекомендации по оздоровлению и реабилитации ребенка, коррекции нарушений здоровья и развития в условиях образовательного учреждения. Кроме того, в данную строку вносятся советы при переводе ребенка в образовательные учреждения различного типа, а также рекомендации о возможности обучения в образовательных учреждениях с повышенным содержанием образования.

С 10-летнего возраста (п. п. 6.5 - 6.9) регистрируется половая формула ребенка (Методические рекомендации "Организация медицинского контроля за развитием и здоровьем дошкольников и школьников на основе массовых скрининг-тестов и их оздоровление в условиях детского сада, школы", утв. Минздравом России, 1993), у девочек дается характеристика менструальной функции с указанием возраста (годы, число месяцев) наступления menarhe и характеристика менструального цикла (длительность, регулярность, количество теряемой крови, болезненность и др.). По данным половой формулы и характеристике менструальной функции проводится интегральная оценка уровня полового развития (Методические рекомендации "Организация медицинского контроля за развитием и здоровьем дошкольников и школьников на основе массовых скрининг-тестов и их оздоровление в условиях детского сада, школы", утв. Минздравом России, 1993). Результаты заносятся в соответствующую строку "Медицинской карты".

В строку "ЭКГ" вносится заключение по результатам проведенного электрокардиографического исследования.

При медицинском осмотре в 14 - 15 лет и в дальнейшем проводится флюорографическое исследование, результаты которого вносятся в "Медицинскую карту". Кроме того, в 14 - 15, 16 и 17 лет по результатам медицинского осмотра предусмотрено внесение данных в строки "Ограничение деторождения" и "Репродуктивное поведение" (Методические рекомендации "Методика коррекции репродуктивной установки подростков 15 - 17 лет", Иваново, утв. Минздравом России, 1996).

В возрасте 17 лет в строку "Рекомендации" вносятся рекомендации по дальнейшему медицинскому наблюдению, в том числе при передаче медицинского обслуживания в амбулаторно-поликлиническое учреждение, обслуживающее взрослое население.


Раздел 7. РЕЗУЛЬТАТЫ ВРАЧЕБНОЙ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ

Сведения, содержащиеся в данном разделе, формируются на основании результатов профилактических медицинских осмотров и данных текущего медицинского наблюдения. В графе "Профессия" отмечаются те профессии или специальности, по которым в дальнейшем будет обучаться или работать ребенок (они могут быть сформулированы самим ребенком на основании собственных профессиональных устремлений или обозначены родителями). В графе "Рекомендации" на основании сопоставления имеющихся у ребенка нарушений здоровья и развития, состояния основных функциональных систем организма с действующими перечнями медицинских противопоказаний к профессиональному обучению (начальному, среднему или высшему) и труду дается заключение о возможности обучения или труда по определенным профессиям либо ограничения или противопоказания к обучению, труду по определенным специальностям. Кроме того, при наличии медицинских противопоказаний или ограничений необходимо определить круг профессий (специальностей), по которым ребенок мог бы проходить обучение или работать, имея данные расстройства здоровья и развития.


Раздел 8. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАНЯТИЯМ СПОРТОМ, БАЛЬНЫМИ ИЛИ СПОРТИВНЫМИ ТАНЦАМИ

В данном разделе содержатся результаты оценки состояния здоровья ребенка для вынесения заключения о возможности занятия спортом (в секциях) и приравненных к спортивным занятиям видах деятельности (в т.ч. бальные и спортивные танцы). Оценка возможности занятия различными видами спорта проводится на основании результатов плановых профилактических медицинских осмотров.

В графу "Вид спорта" заносится тот вид, в отношении занятия которым осуществляется оценка состояния здоровья (по желанию ребенка или его родителей). В графе "Рекомендации" должна содержаться информация о возможности заниматься данным видом спорта при имеющихся у ребенка нарушениях здоровья и развития. При отсутствии отклонений в состоянии здоровья, препятствующих спортивным занятиям, делается запись - "не противопоказано". При наличии противопоказаний или ограничений делается соответствующая отметка и даются рекомендации по занятию теми видами спорта, которые не противопоказаны или рекомендуются при имеющихся нарушениях здоровья.


Раздел 9. СВЕДЕНИЯ О ПОДГОТОВКЕ ЮНОШЕЙ К ВОЕННОЙ СЛУЖБЕ

Раздел содержит результаты оценки состояния здоровья юношей-подростков на этапах подготовки к первичной постановке на воинский учет и после первичной постановки (с предварительной оценкой годности к военной службе). Оценка уровня здоровья осуществляется амбулаторно-поликлиническим учреждением по месту жительства, а ее результаты вносятся в "Медицинскую карту ребенка для образовательных учреждений". Заключение выносится по результатам экспертизы годности, проведенной по результатам осмотра юноши медицинской комиссией и данным текущего медицинского наблюдения за ребенком.

В графу "Диагноз" вносится полный клинический диагноз ребенка. Заключение о возможности (ограничениях, невозможности) военной службы выносится только по результатам первичной постановки на воинский учет (медицинская комиссия) и переносится в "Медицинскую карту" из истории развития ребенка (ф. N 112/у). До первичной постановки в графу "Диагноз" вносится заключение о возможности коррекции и лечения нарушений здоровья и развития, наличие которых у подростков может стать причиной негодности или ограниченной годности к военной службе. Заключение о необходимости проведения коррекционных и лечебно-оздоровительных мероприятий выносится на основании "Расписания болезней" (приложение к Постановлению Правительства Российской Федерации N 390 от 20.04.95 "Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе).

В графе "Рекомендации" фиксируются те необходимые мероприятия по повышению уровня здоровья, адаптационных и функциональных возможностей юношей, которые должны проводиться в условиях образовательного учреждения.


Раздел 10. ДАННЫЕ ТЕКУЩЕГО МЕДИЦИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ

В данном разделе регистрируются обращения ребенка с жалобами (при острых и обострении хронических заболеваний) к медицинскому персоналу в образовательном учреждении. Обязательна регистрация даты обращения, жалоб и данных объективного осмотра, установленного диагноза и данных назначений и рекомендаций. В случае направления ребенка в территориальное амбулаторно-поликлиническое учреждение или обращения за скорой или неотложной медицинской помощью в графе "Назначения" делается соответствующая запись. В графе "Подпись" обязательно указывается, кем оказана помощь (врач или средний медицинский работник).


Раздел 11. "СКРИНИНГ-ПРОГРАММА" (ДОШКОЛЬНЫЙ ЭТАП, ЭТАП ОСНОВНОГО ОБЩЕГО, СРЕДНЕГО (ПОЛНОГО) ОБЩЕГО ОБРАЗОВАНИЯ)

Доврачебное обследование детей по скрининг-программам выполняется медицинской сестрой дошкольного учреждения, учреждения начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждения начального и среднего профессионального образования, детского дома, школы-интерната. Перечень скрининг-тестов для каждого возраста определен Приказом Минздрава России N 60 от 14.03.95 "Об утверждении Инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов" и Приказом Минздрава России N 151 от 07.05.98 "О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям". Возможные варианты заключений по результатам проведения скрининг-тестов содержатся в Методическом пособии "Организация медицинского контроля за развитием и здоровьем дошкольников и школьников на основе массовых скрининг-тестов и их оздоровление в условиях детского сада, школы" (утвержденном Минздравом России в 1993 г.).

"Скрининг-программа" (базовая и расширенная) представлена в виде таблицы, где по вертикали расположены названия скрининг-тестов, а по горизонтали - возраст скрининг-обследования дошкольников и школьников. В нижней части таблицы по вертикали расположены тесты расширенной скрининг-программы, которые также необходимы для проведения комплексной оценки здоровья детей и являются обязательными для выполнения. Скрининг-обследования проводятся ежегодно, однако, в каждом возрасте проводятся не все скрининг-тесты, а только те, варианты заключений которых приведены в таблице (Приказ Минздрава России и Минобразования России N 186/272 от 30.06.92 "О совершенствовании системы медицинского обеспечения детей в образовательных учреждениях", Приказ Минздрава России N 60 от 14.03.95 "Об утверждении Инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов").

В таблицу внесены унифицированные варианты заключений по каждому скрининг-тесту. Медицинская сестра подчеркивает необходимое заключение. В колонках "рост", "масса", "АД", "острота зрения", "динамометрия", "тест Керна-Иерасика (ориентировочный тест "школьной зрелости")", "число заболеваний (сумма острых и обострений хронических) за год" указывается цифровое значение показателя. Показатели динамометрии и физической подготовленности определяются педагогом на занятиях физкультурой, а медицинская сестра выносит заключения в лист "скрининг-программа базовая". С целью контроля за функциональным состоянием и при наличии показаний пробы с физической нагрузкой и динамометрия могут проводиться средним медицинским персоналом (Приказ Минздрава России и Минобразования России N 186/272 от 30.06.92 "О совершенствовании системы медицинского обеспечения детей в образовательных учреждениях", Методическое пособие "Организация медицинского контроля за развитием и здоровьем дошкольников и школьников на основе массовых скрининг-тестов и их оздоровление в условиях детского сада, школы" (утв. Минздравом России в 1993 г.). Соответствующие показатели из таблицы скрининг-обследования переносятся в основную "Медицинскую карту", в подразделы, отражающие результаты проведения профилактических медицинских осмотров.

К проведению отдельных скрининг-тестов привлекаются педагог, психолог (тест Керна-Иерасика, оценка нервно-психического развития). Методики проведения скрининг-тестов по базовой и расширенной программам определены в Методическом пособии "Организация медицинского контроля за развитием и здоровьем дошкольников и школьников на основе массовых скрининг-тестов и их оздоровление в условиях детского сада, школы" (утв. Минздравом России в 1993 г.).

Программа скрининг-тестов для детей дошкольного возраста составлена для ребенка, готовящегося к поступлению в образовательное учреждение начального общего образования с 7 лет. Если ребенок поступает в образовательное учреждение с 6 лет, то в 5 лет (за год до поступления) он будет обследоваться по скрининг-программе 6-летнего ребенка, а в 6 лет (непосредственно перед поступлением) - по программе 7-летнего.

В разработке "Медицинской карты ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов" и Инструкции по ее заполнению приняли участие:


Управление медицинских
проблем материнства
и детства Минздрава России
С.Р.КОНОВА


Научный центр здоровья
детей РАМН
А.Г.ИЛЬИН


Ивановская государственная
медицинская академия
Л.А.ЖДАНОВА


Центральная военно-врачебная
комиссия Минобороны России
В.Н.ЯДЧУК