Приказ департамента здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской обл. от 24.11.2011 N 2810

"Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании"

Документ по состоянию на февраль 2014 г.


В соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" приказываю:


1. Утвердить формы документов, используемые при лицензировании медицинской деятельности, фармацевтической деятельности, деятельности, связанной с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированием наркосодержащих растений:

1.1. Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (приложение N 1);

1.2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность (приложение N 2);

1.3. Заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность (приложение N 3);

1.4. Заявление о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность (приложение N 4);

1.5. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность (приложение N 5);

1.6. Заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность (приложение N 6);

1.7. Заявление о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений (приложение N 7);

1.8. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений (приложение N 8);

1.9. Заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений (приложение N 9).


2. Признать утратившими силу приказы начальника департамента здравоохранения и социальной защиты населения области:

2.1. от 01.02.2008 N 108 "Об утверждении форм документов, используемых департаментом здравоохранения и социальной защиты населения области в процессе лицензирования деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах";

2.2. от 01.02.2008 N 109 "Об утверждении форм документов, используемых департаментом здравоохранения и социальной защиты населения области в процессе лицензирования деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах";

2.3. от 01.02.2008 N 110 "Об утверждении форм документов, используемых департаментом здравоохранения и социальной защиты населения области в процессе лицензирования фармацевтической деятельности";

2.4. от 14.02.2008 N 150 "Об утверждении форм документов, используемых департаментом здравоохранения и социальной защиты населения области в процессе лицензирования медицинской деятельности";

2.5. от 10.12.2010 N 1687 "Об утверждении форм документов, используемых департаментом здравоохранения и социальной защиты населения области в процессе лицензирования фармацевтической деятельности".


3. Контроль за исполнением приказа возложить на первого заместителя начальника департамента здравоохранения и социальной защиты населения области И.А.Залогина.


Начальник департамента - заместитель
председателя правительства области
Н.БЕЛОУСОВ


Приложение N 1
к приказу
начальника департамента здравоохранения
и социальной защиты населения области
от 24 ноября 2011 г. N 2810


    Регистрационный номер ____________________________________
                          (заполняется лицензирующим органом)

                                            В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
                                              СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ
                                                 БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

                                 Заявление
        (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
           о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

---+------------------------------------------+----------------------------
¦1.¦Организационно-правовая  форма  и   полное¦                           ¦
¦  ¦наименование юридического лица;           ¦                           ¦
¦  ¦Фамилия, имя и (в  случае,  если  имеется)¦                           ¦
¦  ¦отчество,        данные         документа,¦                           ¦
¦  ¦удостоверяющего  личность  индивидуального¦                           ¦
¦  ¦предпринимателя                           ¦                           ¦
+--+------------------------------------------+---------------------------+
¦2.¦Сокращенное наименование (в  случае,  если¦                           ¦
¦  ¦имеется)                                  ¦                           ¦
+--+------------------------------------------+---------------------------+
¦3.¦Фирменное наименование                    ¦                           ¦
+--+------------------------------------------+---------------------------+
¦4.¦Место нахождения юридического лица;       ¦                           ¦
¦  ¦Место      жительства      индивидуального¦                           ¦
¦  ¦предпринимателя  (с  указанием   почтового¦                           ¦
¦  ¦индекса)                                  ¦                           ¦
+--+------------------------------------------+---------------------------+
¦5.¦Адреса мест осуществления деятельности  (с¦                           ¦
¦  ¦указанием почтового индекса)              ¦                           ¦
¦  +------------------------------------------+---------------------------+
¦  ¦Основной  государственный  регистрационный¦                           ¦
¦  ¦номер (для  юридического  лица).  Основной¦                           ¦
¦  ¦государственный   регистрационный    номер¦                           ¦
¦  ¦записи о государственной регистрации  (для¦                           ¦
¦  ¦индивидуального предпринимателя)          ¦                           ¦
¦  +------------------------------------------+---------------------------+
¦  ¦Идентификационный номер  налогоплательщика¦                           ¦
¦  ¦(ИНН)                                     ¦                           ¦
¦  +------------------------------------------+---------------------------+
¦  ¦Данные  документа,  подтверждающего   факт¦Выдан                      ¦
¦  ¦внесения сведений  о  юридическом  лице  в¦_                          ¦
¦  ¦Единый государственный реестр  юридических¦ орган, выдавший документ  ¦
¦  ¦лиц или индивидуальном  предпринимателе  в¦Дата выдачи _______________¦
¦  ¦Единый       государственный        реестр¦Бланк: серия _____ N ______¦
¦  ¦индивидуальных предпринимателей           ¦                           ¦
¦  +------------------------------------------+---------------------------+
¦  ¦Наименование,  код  подразделения,   адрес¦Код           подразделения¦
¦  ¦налоговой инспекции (с указанием почтового¦_                          ¦
¦  ¦индекса)                                  ¦Адрес налоговой инспекции  ¦
¦  ¦                                          ¦_                          ¦
¦  ¦                                          ¦_                          ¦
¦  +------------------------------------------+---------------------------+
¦  ¦Данные документа о  постановке  соискателя¦Выдан                      ¦
¦  ¦лицензии на учет в налоговом органе       ¦_                          ¦
¦  ¦                                          ¦ орган, выдавший документ  ¦
¦  ¦                                          ¦Дата выдачи _______________¦
¦  ¦                                          ¦Бланк: серия _____ N ______¦
+--+------------------------------------------+---------------------------+
¦6.¦Контактный телефон, факс                  ¦                           ¦
+--+------------------------------------------+---------------------------+
¦7.¦Адрес электронной почты (при наличии)     ¦                           ¦
---+------------------------------------------+----------------------------

в лице ___________________________________________________________________,
              (ФИО, должность руководителя юридического лица
                   или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ____________________________, просит предоставить
лицензию _________________________________________________________________,
                   (документ, подтверждающий полномочия)
на осуществление медицинской деятельности.
    Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя,
индивидуальный предприниматель ________________________ (_________________)
                                        подпись,              Ф.И.О.
"__" __________ 201_ г.         М.П.

Регистрационный номер __________________________________

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ___________________________________ в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) ______________________________________________ представил, а лицензирующий орган - Департамент здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" __________ 20__ г. за N ______________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую деятельность, переоформления лицензии (нужное подчеркнуть)


----+-----------------------------------------------+-------+--------------
¦ N ¦            Наименование документа             ¦Кол-во ¦Дополнительно¦
¦п/п¦                                               ¦листов ¦представлено ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦1. ¦Заявление   о   предоставлении   лицензии    на¦       ¦             ¦
¦   ¦медицинскую деятельность с указанием заявляемых¦       ¦             ¦
¦   ¦работ (услуг)                                  ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦2. ¦<*> Копии учредительных документов             ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦3. ¦<*> Копия платежного поручения  с  оригинальной¦       ¦             ¦
¦   ¦отметкой банка о принятии к исполнению  платежа¦       ¦             ¦
¦   ¦(государственной пошлины в размере 2600 рублей)¦       ¦             ¦
¦   ¦за предоставление лицензии                     ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦4. ¦<*> Копия выданного в установленном порядке    ¦       ¦             ¦
¦   ¦санитарно-эпидемиологического   заключения    о¦       ¦             ¦
¦   ¦соответствии соискателя  лицензии  (лицензиата)¦       ¦             ¦
¦   ¦санитарным правилам осуществляемой  медицинской¦       ¦             ¦
¦   ¦деятельности                                   ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦5. ¦<*>    Копии    документов    об    образовании¦       ¦             ¦
¦   ¦(послевузовском  профессиональном  образовании,¦       ¦             ¦
¦   ¦повышении    квалификации)    и     документов,¦       ¦             ¦
¦   ¦подтверждающих   стаж    работы    руководителя¦       ¦             ¦
¦   ¦юридического лица или  его  заместителя;  копии¦       ¦             ¦
¦   ¦документов  об   образовании   (послевузовском,¦       ¦             ¦
¦   ¦дополнительном  профессиональном   образовании,¦       ¦             ¦
¦   ¦повышении квалификации) специалистов, состоящих¦       ¦             ¦
¦   ¦в штате соискателя лицензии или привлекаемых им¦       ¦             ¦
¦   ¦на законном основании для  осуществления  работ¦       ¦             ¦
¦   ¦(услуг);  копии   документов   об   образовании¦       ¦             ¦
¦   ¦(послевузовском,                 дополнительном¦       ¦             ¦
¦   ¦профессиональном     образовании,     повышении¦       ¦             ¦
¦   ¦квалификации) и документов, подтверждающих стаж¦       ¦             ¦
¦   ¦работы     индивидуального     предпринимателя,¦       ¦             ¦
¦   ¦связанный с выполнением работ (услуг)          ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦6. ¦<*> Копии документов, подтверждающих наличие  у¦       ¦             ¦
¦   ¦соискателя лицензии на праве собственности  или¦       ¦             ¦
¦   ¦ином  законном  основании  зданий,   помещений,¦       ¦             ¦
¦   ¦необходимых   для   осуществления   медицинской¦       ¦             ¦
¦   ¦деятельности                                   ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦7. ¦<*> Копии документов, подтверждающих наличие  у¦       ¦             ¦
¦   ¦соискателя лицензии на праве собственности  или¦       ¦             ¦
¦   ¦ином законном основании оборудования и  другого¦       ¦             ¦
¦   ¦материально-технического оснащения, необходимых¦       ¦             ¦
¦   ¦для осуществления медицинской деятельности     ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦8. ¦<*>  Копии  регистрационных   удостоверений   и¦       ¦             ¦
¦   ¦сертификатов   соответствия   на   используемую¦       ¦             ¦
¦   ¦медицинскую технику                            ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦9. ¦<*>   Копии   документов   об   образовании   и¦       ¦             ¦
¦   ¦квалификации  работников  соискателя  лицензии,¦       ¦             ¦
¦   ¦осуществляющих     техническое     обслуживание¦       ¦             ¦
¦   ¦медицинской    техники,    или    договора    с¦       ¦             ¦
¦   ¦организацией, имеющей лицензию на осуществление¦       ¦             ¦
¦   ¦этого вида деятельности                        ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦10.¦Доверенность на лицо, представляющее  документы¦       ¦             ¦
¦   ¦на лицензирование                              ¦       ¦             ¦
----+-----------------------------------------------+-------+--------------

--------------------------------

<*> копии учредительных документов представляются заверенные нотариусом.


------------------------------+--------------------------------------------
¦Документы принял:            ¦Документы сдал соискатель лицензии         ¦
¦                             ¦(лицензиат)                                ¦
+-------------------+---------+---------------------+---------------------+
¦Должность          ¦         ¦Руководитель         ¦                     ¦
¦сотрудника         ¦         ¦соискателя лицензии  ¦                     ¦
¦Департамента       ¦         ¦(лицензиата) или     ¦                     ¦
¦                   ¦         ¦индивидуальный       ¦                     ¦
¦                   ¦         ¦предприниматель      ¦                     ¦
+-------------------+---------+---------------------+---------------------+
¦Фамилия            ¦         ¦Представитель        ¦По доверенности N ___¦
¦                   ¦         ¦соискателя лицензии  ¦                     ¦
+-------------------+---------+---------------------+---------------------+
¦Имя                ¦         ¦Фамилия              ¦                     ¦
+-------------------+---------+---------------------+---------------------+
¦Отчество           ¦         ¦Имя                  ¦                     ¦
--------------------+---------+---------------------+---------------------+
                              ¦Отчество             ¦                     ¦
                              ----------------------+----------------------

------------------------------+--------------------------------------------
¦                             ¦                                           ¦
¦                   ----------+-------------------------------------------+
¦       М.П.        ¦         ¦                                           ¦
--------------------+---------+--------------------------------------------

Приложение N 1
к заявлению


Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности ______________________________________________________ (наименование юридического лице или ФИО индивидуального предпринимателя и адрес осуществления медицинской деятельности) (указывается для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

------+------------------------------------------------+-------------------
¦N п/п¦                Работы (услуги)                 ¦    примечание    ¦
+-----+------------------------------------------------+------------------+
¦  1  ¦                       2                        ¦        3         ¦
+-----+------------------------------------------------+------------------+
¦     ¦                                                ¦                  ¦
------+------------------------------------------------+-------------------

    Руководитель ______________________________ (_________________________)
                                 (подпись, ФИО)
М.П.

                                                     "__" _________ 201_ г.

СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОМ ОСНАЩЕНИИ ____________________________________________ (наименование и адрес учреждения на каждый обособленный объект)

1. Медицинская техника

1.1. Перечень медицинского оборудования:


---------------------+---------+-----------+---------------+---------------
¦    Наименование    ¦   Год   ¦     %     ¦   Продление   ¦ Находится на ¦
¦   оборудования и   ¦ выпуска ¦физического¦    ресурса    ¦   гарантии   ¦
¦    инструментов    ¦         ¦  износа   ¦эксплуатации с ¦  (сервисном  ¦
¦                    ¦         ¦           ¦указанием даты ¦ обслуживании ¦
¦                    ¦         ¦           ¦   документа   ¦ на срок до)  ¦
+--------------------+---------+-----------+---------------+--------------+
¦                    ¦         ¦           ¦               ¦              ¦
---------------------+---------+-----------+---------------+---------------

(заполняется    отдельно    по    каждому    разделу:    стоматологическое,
рентгенологическое,   лабораторное,  ультразвуковое,  физиотерапевтическое,
эндоскопическое и т.д.)

1.2. Наименование  и  адрес  организации,  осуществляющей  гарантийное или
     техническое обслуживание. Копия лицензии этой организации.

1.3. Копия  акта  обследования технического состояния медицинской техники и
     оборудования,  изготовленных  более  1  года  назад, по  вышеуказанным
     разделам.   (Обследование   может  проводиться  организацией,  имеющей
     лицензию   на   осуществление  технического  обслуживания  медицинской
     техники).

М.П.                   Руководитель _____________________ (_______________)

    2.  Перечень  имеющегося  в наличии медицинского белья, перевязочного и
вспомогательного материала (с указанием количества)

---------------------------------------------------------+-----------------
¦    Наименование медицинского белья, перевязочного и    ¦   Количество   ¦
¦               вспомогательного материала               ¦                ¦
+--------------------------------------------------------+----------------+
¦                                                        ¦                ¦
---------------------------------------------------------+-----------------

М.П.                   Руководитель _____________________ (_______________)

    3.  Перечень  имеющейся  в  наличии  медицинской  мебели  (с  указанием
количества)

---------------------------------------------------------+-----------------
¦            Наименование медицинской мебели             ¦   Количество   ¦
+--------------------------------------------------------+----------------+
¦                                                        ¦                ¦
¦                                                        ¦                ¦
---------------------------------------------------------+-----------------

М.П.                   Руководитель _____________________ (_______________)

Сведения о квалификации работников юридического лица/индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, в соответствии с номенклатурой работ (услуг) по специальностям ________________________________________________________ (наименование и адрес учреждения на каждый обособленный объект)

-------------+-------+-----------------------------------------------------
¦Наименование¦  ФИО  ¦   Сведения об образовании (наименование учебного   ¦
¦  работ и   ¦врачей,¦       заведения, год окончания, N документа,       ¦
¦  услуг по  ¦ мед.  ¦  специальность; наименование учебного заведения и  ¦
¦ специаль-  ¦сестер ¦    дата прохождения специализации, N документа,    ¦
¦   ностям   ¦       ¦  специальность; усовершенствования за последние 5  ¦
¦            ¦       ¦ лет, наименование учебного заведения, наименование ¦
¦            ¦       ¦ темы, количество часов; сертификат - дата выдачи,  ¦
¦            ¦       ¦                   специальность)                   ¦
¦            ¦       +------------+-------+----------+--------------------+
¦            ¦       ¦ Диплом об  ¦Специа-¦Усовершен-¦Кате-¦ Стаж работы  ¦
¦            ¦       ¦образовании ¦лизация¦ствование,¦гория¦     (для     ¦
¦            ¦       ¦            ¦       ¦сертификат¦     ¦руководителей/¦
¦            ¦       ¦            ¦       ¦          ¦     ¦уполномоченных¦
¦            ¦       ¦            ¦       ¦          ¦     ¦    и ИП)     ¦
+------------+-------+------------+-------+----------+-----+--------------+
¦            ¦       ¦            ¦       ¦          ¦     ¦              ¦
-------------+-------+------------+-------+----------+-----+---------------

Должность и ФИО руководителя организации
(начальника отдела кадров)

                                                      _____________________
                                                           (подпись)
М.П. "__" ___________ 2011 г.

Сведения об оснащении медицинской техникой ________________________________________________________ (наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя и адреса мест осуществления медицинской деятельности)

----+-------+------------+-------+---------+-----------------------+---------------
¦ N ¦ Виды  ¦Наименование¦  Год  ¦   Год   ¦    Регистрационные    ¦ Сертификаты  ¦
¦п/п¦работ и¦медицинской ¦выпуска¦ поста-  ¦     удостоверения     ¦ соответствия ¦
¦   ¦ услуг ¦  техники   ¦       ¦новки на +-----+--------+--------+-----+--------+
¦   ¦       ¦            ¦       ¦  учет   ¦номер¦  срок  ¦произво-¦номер¦  срок  ¦
¦   ¦       ¦            ¦       ¦(приобре-¦     ¦действия¦ дитель ¦     ¦действия¦
¦   ¦       ¦            ¦       ¦ тения,  ¦     ¦        ¦(фирма, ¦     ¦        ¦
¦   ¦       ¦            ¦       ¦аренды и ¦     ¦        ¦страна) ¦     ¦        ¦
¦   ¦       ¦            ¦       ¦  т.д.)  ¦     ¦        ¦        ¦     ¦        ¦
+---+-------+------------+-------+---------+-----+--------+--------+-----+--------+
¦ 1 ¦   2   ¦     3      ¦   4   ¦    5    ¦  6  ¦   7    ¦   8    ¦  9  ¦   10   ¦
+---+-------+------------+-------+---------+-----+--------+--------+-----+--------+
¦   ¦       ¦            ¦       ¦         ¦     ¦        ¦        ¦     ¦        ¦
+---+-------+------------+-------+---------+-----+--------+--------+-----+--------+
¦   ¦       ¦            ¦       ¦         ¦     ¦        ¦        ¦     ¦        ¦
+---+-------+------------+-------+---------+-----+--------+--------+-----+--------+
¦   ¦       ¦            ¦       ¦         ¦     ¦        ¦        ¦     ¦        ¦
+---+-------+------------+-------+---------+-----+--------+--------+-----+--------+
¦   ¦       ¦            ¦       ¦         ¦     ¦        ¦        ¦     ¦        ¦
+---+-------+------------+-------+---------+-----+--------+--------+-----+--------+
¦   ¦       ¦            ¦       ¦         ¦     ¦        ¦        ¦     ¦        ¦
----+-------+------------+-------+---------+-----+--------+--------+-----+---------

Наименования медицинской техники (МТ) в данной таблице должны соответствовать наименованиям перечня медицинской техники, находящейся на оснащении, и соответствовать:

- наименованиям МТ в паспорте;

- наименованиям МТ в регистрационных удостоверениях;

- наименованиям МТ в сертификатах соответствия.


В случае если соискатель лицензии осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных объектах, приложение заполняется на каждый объект отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности.


Должность и ФИО руководителя организации              _____________________
ФИО индивидуального предпринимателя                         (подпись)

М.П. "__" ___________ 201__ г.

Приложение N 2
к приказу
начальника департамента здравоохранения
и социальной защиты населения области
от 24 ноября 2011 г. N 2810


Регистрационный номер ___________________________________
                      (заполняется лицензирующим органом)

                                            В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
                                              СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ
                                                  БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

                                 Заявление
        (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
          о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность

     N _______, выданного ____________________________________________
                             (наименование лицензирующего органа)

                 на срок с _____________ по ______________

в связи с:

_________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

_________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

_________ <*> изменением наименования юридического лица или имени, фамилии, отчества индивидуального предпринимателя;

_________ <*> изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя;

_________ <*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

_________ <*> изменением адреса (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;

_________ <*> намерением осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу его осуществления, не указанному в лицензии <**>;

_________ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности <**>.


Заявитель

----+------------------------+----------------------+----------------------
¦   ¦  Сведения о заявителе  ¦Сведения о лицензиате ¦     Сведения о      ¦
¦   ¦                        ¦                      ¦   правопреемнике    ¦
+---+------------------------+----------------------+---------------------+
¦1. ¦Организационно-правовая ¦                      ¦                     ¦
¦   ¦форма      и      полное¦                      ¦                     ¦
¦   ¦наименование            ¦                      ¦                     ¦
¦   ¦юридического лица       ¦                      ¦                     ¦
¦   ¦ФИО,  паспортные  данные¦                      ¦                     ¦
¦   ¦индивидуального         ¦                      ¦                     ¦
¦   ¦предпринимателя     (для¦                      ¦                     ¦
¦   ¦медицинской             ¦                      ¦                     ¦
¦   ¦деятельности)           ¦                      ¦                     ¦
+---+------------------------+----------------------+---------------------+
¦2. ¦Сокращенное наименование¦                      ¦                     ¦
¦   ¦<*>                     ¦                      ¦                     ¦
+---+------------------------+----------------------+---------------------+
¦3. ¦Фирменное   наименование¦                      ¦                     ¦
¦   ¦<*>                     ¦                      ¦                     ¦
+---+------------------------+----------------------+---------------------+
¦4. ¦Место         нахождения¦                      ¦                     ¦
¦   ¦юридического лица       ¦                      ¦                     ¦
¦   ¦Место         жительства¦                      ¦                     ¦
¦   ¦индивидуального         ¦                      ¦                     ¦
¦   ¦предпринимателя     (для¦                      ¦                     ¦
¦   ¦медицинской             ¦                      ¦                     ¦
¦   ¦деятельности)         (с¦                      ¦                     ¦
¦   ¦указанием      почтового¦                      ¦                     ¦
¦   ¦индекса)                ¦                      ¦                     ¦
+---+------------------------+----------------------+---------------------+
¦5. ¦Адреса              мест¦Адрес: 1              ¦Адрес: 1             ¦
¦   ¦осуществления           ¦Основание             ¦Основание            ¦
¦   ¦лицензируемого      вида¦использования         ¦использования        ¦
¦   ¦деятельности          (с¦                      ¦                     ¦
¦   ¦указанием      оснований¦______________________¦_____________________¦
¦   ¦использования  помещений¦                      ¦                     ¦
¦   ¦и  оснований   изменения¦                      ¦                     ¦
¦   ¦адресов             мест¦                      ¦                     ¦
¦   ¦осуществления           ¦                      ¦                     ¦
¦   ¦деятельности)           ¦                      ¦                     ¦
+---+------------------------+----------------------+---------------------+
¦6. ¦Почтовый           адрес¦                      ¦                     ¦
¦   ¦лицензиата (с  указанием¦                      ¦                     ¦
¦   ¦почтового индекса)      ¦                      ¦                     ¦
+---+------------------------+----------------------+---------------------+
¦7. ¦ОГРН                    ¦                      ¦                     ¦
+---+------------------------+----------------------+---------------------+
¦8. ¦Данные        документа,¦Выдан ________________¦Выдан _______________¦
¦   ¦подтверждающего     факт¦(орган, выдавший      ¦(орган, выдавший     ¦
¦   ¦внесения   сведений    о¦документ)             ¦документ)            ¦
¦   ¦юридическом   лице   или¦Дата выдачи __________¦Дата выдачи          ¦
¦   ¦индивидуальном          ¦Бланк: серия ___ N ___¦_____________________¦
¦   ¦предпринимателе в Единый¦                      ¦Бланк: серия ________¦
¦   ¦государственный реестр  ¦                      ¦N ___________________¦
+---+------------------------+----------------------+---------------------+
¦9. ¦ИНН                     ¦                      ¦                     ¦
+---+------------------------+----------------------+---------------------+
¦10.¦Наименование,        код¦Код подразделения ____¦Код подразделения    ¦
¦   ¦подразделения,     адрес¦______________________¦_______              ¦
¦   ¦налоговой  инспекции  (с¦Адрес налоговой       ¦_____________________¦
¦   ¦указанием      почтового¦инспекции: ___________¦_                    ¦
¦   ¦индекса)                ¦                      ¦Адрес налоговой      ¦
¦   ¦                        ¦                      ¦инспекции:           ¦
¦   ¦                        ¦                      ¦_                    ¦
+---+------------------------+----------------------+---------------------+
¦11.¦Данные    документа    о¦Выдан ________________¦Выдан                ¦
¦   ¦постановке лицензиата на¦(орган, выдавший      ¦_____________________¦
¦   ¦учет в налоговом органе ¦документ)             ¦(орган, выдавший     ¦
¦   ¦                        ¦Дата выдачи __________¦документ)            ¦
¦   ¦                        ¦Бланк: серия _________¦Дата выдачи          ¦
¦   ¦                        ¦N ___________         ¦________________     ¦
¦   ¦                        ¦                      ¦Бланк: серия ________¦
¦   ¦                        ¦                      ¦N                    ¦
¦   ¦                        ¦                      ¦_____________________¦
+---+------------------------+----------------------+---------------------+
¦12.¦ГРН                     ¦                                            ¦
+---+------------------------+--------------------------------------------+
¦13.¦Данные        документа,¦Выдан: _____________________________________¦
¦   ¦подтверждающего внесение¦         (орган, выдавший документ)         ¦
¦   ¦изменений в  сведения  о¦Дата выдачи: _______________________________¦
¦   ¦юридическом   лице   или¦Бланк: серия _____________ N _______________¦
¦   ¦индивидуальном          ¦                                            ¦
¦   ¦предпринимателе,        ¦                                            ¦
¦   ¦содержащиеся  в   Едином¦                                            ¦
¦   ¦государственном реестре ¦                                            ¦
+---+------------------------+--------------------------------------------+
¦14.¦Информационное    письмо¦Выдан: ______________________               ¦
¦   ¦соответствующего  органа¦Дата выдачи: ________________               ¦
¦   ¦государственной         ¦Номер письма: _______________               ¦
¦   ¦статистики  об  учете  в¦ОКПО: _______________________               ¦
¦   ¦ЕГРПО (с указанием  кода¦                                            ¦
¦   ¦по ОКПО)                ¦                                            ¦
+---+------------------------+--------------------------------------------+
¦15.¦Решение       учредителя¦Оформлено (дата)                            ¦
¦   ¦(иного   уполномоченного¦Утверждено                                  ¦
¦   ¦органа      юридического¦Номер решения                               ¦
¦   ¦лица)                   ¦                                            ¦
+---+------------------------+--------------------------------------------+
¦16.¦Контактный телефон, факс¦                                            ¦
+---+------------------------+--------------------------------------------+
¦17.¦Адрес электронной почты ¦                                            ¦
----+------------------------+---------------------------------------------

    --------------------------------
    <*> нужное указать;
    <**>  прилагается приложение к заявлению N 1 и сведения, подтверждающие
соответствие   лицензиата   лицензионным   требованиям   при  осуществлении
лицензируемого  вида деятельности (выполняемых работ, оказываемых услуг) по
этому   адресу  в  соответствии  с  перечнем,  установленным  Положением  о
лицензировании медицинской деятельности (приложения N 2 - 4).

В лице ___________________________________________________________________,
               ФИО, должность руководителя юридического лица
                    или индивидуального предпринимателя
действующего на основании_________________________________________, просит
                           (документ, подтверждающий полномочия)
переоформить лицензии на осуществление медицинской деятельности.

    Копию  платежного  поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению  платежа  (государственной  пошлины) за переоформление  лицензии
прилагаю.

    Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя _____________________ (________________)
                                         подпись                 ФИО

                                                      М.П.

"__" __________ 2011 г.

Регистрационный номер __________________________________

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ________________ в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) ______________________________________________ представил, а лицензирующий орган - Департамент здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области принял от соискателя лицензии (лицензиата) "___" ____________ 20__ г. за N _________________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую деятельность, переоформления лицензии (нужное подчеркнуть)


----+-----------------------------------------------+-------+--------------
¦ N ¦            Наименование документа             ¦Кол-во ¦Дополнительно¦
¦п/п¦                                               ¦листов ¦представлено ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦1. ¦Заявление   о   предоставлении   лицензии    на¦       ¦             ¦
¦   ¦медицинскую деятельность с указанием заявляемых¦       ¦             ¦
¦   ¦работ (услуг)                                  ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦2. ¦Оригинал лицензии                              ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦3. ¦<*> Копии учредительных документов             ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦4. ¦Платежное  поручение  с  оригинальной  отметкой¦       ¦             ¦
¦   ¦банка   о   принятии   к   исполнению   платежа¦       ¦             ¦
¦   ¦(государственной пошлины в размере 2600 рублей)¦       ¦             ¦
¦   ¦за переоформление лицензии в связи с  внесением¦       ¦             ¦
¦   ¦дополнений   в   сведения   об   адресах   мест¦       ¦             ¦
¦   ¦осуществления лицензируемого вида деятельности,¦       ¦             ¦
¦   ¦о выполняемых работах и об оказываемых  услугах¦       ¦             ¦
¦   ¦в составе лицензируемого вида деятельности;    ¦       ¦             ¦
¦   ¦Платежное  поручение  с  оригинальной  отметкой¦       ¦             ¦
¦   ¦банка   о   принятии   к   исполнению   платежа¦       ¦             ¦
¦   ¦(государственной пошлины в размере 200  рублей)¦       ¦             ¦
¦   ¦за переоформление лицензии                     ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦5. ¦<*> Копия  выданного  в  установленном  порядке¦       ¦             ¦
¦   ¦санитарно-эпидемиологического   заключения    о¦       ¦             ¦
¦   ¦соответствии соискателя  лицензии  (лицензиата)¦       ¦             ¦
¦   ¦санитарным правилам осуществляемой  медицинской¦       ¦             ¦
¦   ¦деятельности                                   ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦6. ¦<*>    Копии    документов    об    образовании¦       ¦             ¦
¦   ¦(послевузовском  профессиональном  образовании,¦       ¦             ¦
¦   ¦повышении    квалификации)    и     документов,¦       ¦             ¦
¦   ¦подтверждающих   стаж    работы    руководителя¦       ¦             ¦
¦   ¦юридического лица или  его  заместителя;  копии¦       ¦             ¦
¦   ¦документов  об   образовании   (послевузовском,¦       ¦             ¦
¦   ¦дополнительном  профессиональном   образовании,¦       ¦             ¦
¦   ¦повышении квалификации) специалистов, состоящих¦       ¦             ¦
¦   ¦в штате соискателя лицензии или привлекаемых им¦       ¦             ¦
¦   ¦на законном основании для  осуществления  работ¦       ¦             ¦
¦   ¦(услуг);  копии   документов   об   образовании¦       ¦             ¦
¦   ¦(послевузовском,                 дополнительном¦       ¦             ¦
¦   ¦профессиональном     образовании,     повышении¦       ¦             ¦
¦   ¦квалификации) и документов, подтверждающих стаж¦       ¦             ¦
¦   ¦работы     индивидуального     предпринимателя,¦       ¦             ¦
¦   ¦связанный с выполнением работ (услуг)          ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦7. ¦<*> Копии документов, подтверждающих наличие  у¦       ¦             ¦
¦   ¦соискателя лицензии на праве собственности  или¦       ¦             ¦
¦   ¦ином  законном  основании  зданий,   помещений,¦       ¦             ¦
¦   ¦необходимых   для   осуществления   медицинской¦       ¦             ¦
¦   ¦деятельности                                   ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦8. ¦<*> Копии документов, подтверждающих наличие  у¦       ¦             ¦
¦   ¦соискателя лицензии на праве собственности  или¦       ¦             ¦
¦   ¦ином законном основании оборудования и  другого¦       ¦             ¦
¦   ¦материально-технического оснащения, необходимых¦       ¦             ¦
¦   ¦для осуществления медицинской деятельности     ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦9. ¦<*>  Копии  регистрационных   удостоверений   и¦       ¦             ¦
¦   ¦сертификатов   соответствия   на   используемую¦       ¦             ¦
¦   ¦медицинскую технику                            ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦10.¦<*>   Копии   документов   об   образовании   и¦       ¦             ¦
¦   ¦квалификации  работников  соискателя  лицензии,¦       ¦             ¦
¦   ¦осуществляющих     техническое     обслуживание¦       ¦             ¦
¦   ¦медицинской    техники,    или    договора    с¦       ¦             ¦
¦   ¦организацией, имеющей лицензию на осуществление¦       ¦             ¦
¦   ¦этого вида деятельности                        ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦11.¦Доверенность на лицо, представляющее  документы¦       ¦             ¦
¦   ¦на лицензирование                              ¦       ¦             ¦
----+-----------------------------------------------+-------+--------------

--------------------------------

<*> копии учредительных документов представляются заверенные нотариусом.


------------------------------+--------------------------------------------
¦Документы принял:            ¦Документы сдал соискатель лицензии         ¦
¦                             ¦(лицензиат)                                ¦
+-------------------+---------+---------------------+---------------------+
¦Должность          ¦         ¦Руководитель         ¦                     ¦
¦сотрудника         ¦         ¦соискателя лицензии  ¦                     ¦
¦Департамента       ¦         ¦(лицензиата) или     ¦                     ¦
¦                   ¦         ¦индивидуальный       ¦                     ¦
¦                   ¦         ¦предприниматель      ¦                     ¦
+-------------------+---------+---------------------+---------------------+
¦Фамилия            ¦         ¦Представитель        ¦По доверенности N ___¦
¦                   ¦         ¦соискателя лицензии  ¦                     ¦
+-------------------+---------+---------------------+---------------------+
¦Имя                ¦         ¦Фамилия              ¦                     ¦
+-------------------+---------+---------------------+---------------------+
¦Отчество           ¦         ¦Имя                  ¦                     ¦
--------------------+---------+---------------------+---------------------+
                              ¦Отчество             ¦                     ¦
                              ----------------------+----------------------

------------------------------+--------------------------------------------
¦                             ¦                                           ¦
¦                   ----------+-------------------------------------------+
¦       М.П.        ¦         ¦                                           ¦
--------------------+---------+--------------------------------------------

Приложение N 1
к заявлению


Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности ______________________________________________________ (наименование юридического лице или ФИО индивидуального предпринимателя и адрес осуществления медицинской деятельности) (указывается для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

------+------------------------------------------------+-------------------
¦N п/п¦                Работы (услуги)                 ¦    примечание    ¦
+-----+------------------------------------------------+------------------+
¦  1  ¦                       2                        ¦        3         ¦
+-----+------------------------------------------------+------------------+
¦     ¦                                                ¦                  ¦
------+------------------------------------------------+-------------------

Руководитель ______________________________ (_____________________)
                     (подпись, ФИО)
    М.П.

                                                    "__" __________ 2011 г.

Приложение N 2
к заявлению


СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОМ ОСНАЩЕНИИ _____________________________________________ (наименование и адрес учреждения на каждый обособленный объект)

4. Медицинская техника

4.1. Перечень медицинского оборудования:


---------------------+---------+-----------+---------------+---------------
¦    Наименование    ¦   Год   ¦     %     ¦   Продление   ¦ Находится на ¦
¦   оборудования и   ¦ выпуска ¦физического¦    ресурса    ¦   гарантии   ¦
¦    инструментов    ¦         ¦  износа   ¦эксплуатации с ¦  (сервисном  ¦
¦                    ¦         ¦           ¦указанием даты ¦обслуживании) ¦
¦                    ¦         ¦           ¦   документа   ¦  на срок до  ¦
+--------------------+---------+-----------+---------------+--------------+
¦                    ¦         ¦           ¦               ¦              ¦
---------------------+---------+-----------+---------------+---------------

    (заполняется    отдельно   по   каждому   разделу:   стоматологическое,
рентгенологическое,   лабораторное,  ультразвуковое,  физиотерапевтическое,
эндоскопическое и т.д.)

4.2. Наименование  и  адрес  организации,  осуществляющей  гарантийное  или
     техническое обслуживание. Копия лицензии этой организации.

4.3. Копия  акта  обследования технического состояния медицинской техники и
     оборудования,  изготовленных  более  1 года  назад,  по  вышеуказанным
     разделам.   (Обследование   может  проводиться  организацией,  имеющей
     лицензию   на   осуществление  технического  обслуживания  медицинской
     техники).

    М.П.                  Руководитель __________________ (_______________)

    5.  Перечень  имеющегося  в наличии медицинского белья, перевязочного и
вспомогательного материала (с указанием количества)

---------------------------------------------------------+-----------------
¦    Наименование медицинского белья, перевязочного и    ¦   Количество   ¦
¦               вспомогательного материала               ¦                ¦
+--------------------------------------------------------+----------------+
¦                                                        ¦                ¦
---------------------------------------------------------+-----------------

    М.П.                  Руководитель __________________ (_______________)

    6.  Перечень  имеющейся  в  наличии  медицинской  мебели  (с  указанием
количества)

---------------------------------------------------------+-----------------
¦            Наименование медицинской мебели             ¦   Количество   ¦
+--------------------------------------------------------+----------------+
¦                                                        ¦                ¦
---------------------------------------------------------+-----------------

    М.П.                  Руководитель __________________ (_______________)

Приложение N 3
к заявлению


Сведения о квалификации работников юридического лица/индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, в соответствии с номенклатурой работ (услуг) по специальностям ______________________________________________ (наименование и адрес учреждения на каждый обособленный объект)

-------------+-------+-----------------------------------------------------
¦Наименование¦  ФИО  ¦   Сведения об образовании (наименование учебного   ¦
¦  работ и   ¦врачей,¦       заведения, год окончания, N документа,       ¦
¦  услуг по  ¦ мед.  ¦  специальность; наименование учебного заведения и  ¦
¦ специаль-  ¦сестер ¦    дата прохождения специализации, N документа,    ¦
¦   ностям   ¦       ¦  специальность; усовершенствования за последние 5  ¦
¦            ¦       ¦ лет, наименование учебного заведения, наименование ¦
¦            ¦       ¦ темы, количество часов; сертификат - дата выдачи,  ¦
¦            ¦       ¦                   специальность)                   ¦
¦            ¦       +------------+-------+----------+--------------------+
¦            ¦       ¦ Диплом об  ¦Специа-¦Усовершен-¦Кате-¦ Стаж работы  ¦
¦            ¦       ¦образовании ¦лизация¦ствование,¦гория¦     (для     ¦
¦            ¦       ¦            ¦       ¦сертификат¦     ¦руководителей/¦
¦            ¦       ¦            ¦       ¦          ¦     ¦уполномоченных¦
¦            ¦       ¦            ¦       ¦          ¦     ¦    и ИП)     ¦
+------------+-------+------------+-------+----------+-----+--------------+
¦            ¦       ¦            ¦       ¦          ¦     ¦              ¦
-------------+-------+------------+-------+----------+-----+---------------

Должность и ФИО руководителя организации
(начальника отдела кадров)
                                                      _____________________
                                                            (подпись)
М.П. "__" ___________ 2011 г.

Приложение N 4
к заявлению


Сведения об оснащении медицинской техникой _______________________________________________________ (наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя и адреса мест осуществления медицинской деятельности)

----+-------+------------+-------+---------+-----------------------+---------------
¦ N ¦ Виды  ¦Наименование¦  Год  ¦   Год   ¦    Регистрационные    ¦ Сертификаты  ¦
¦п/п¦работ и¦медицинской ¦выпуска¦ поста-  ¦     удостоверения     ¦ соответствия ¦
¦   ¦ услуг ¦  техники   ¦       ¦новки на +-----+--------+--------+-----+--------+
¦   ¦       ¦            ¦       ¦  учет   ¦номер¦  срок  ¦произво-¦номер¦  срок  ¦
¦   ¦       ¦            ¦       ¦(приобре-¦     ¦действия¦ дитель ¦     ¦действия¦
¦   ¦       ¦            ¦       ¦ тения,  ¦     ¦        ¦(фирма, ¦     ¦        ¦
¦   ¦       ¦            ¦       ¦аренды и ¦     ¦        ¦страна) ¦     ¦        ¦
¦   ¦       ¦            ¦       ¦  т.д.)  ¦     ¦        ¦        ¦     ¦        ¦
+---+-------+------------+-------+---------+-----+--------+--------+-----+--------+
¦ 1 ¦   2   ¦     3      ¦   4   ¦    5    ¦  6  ¦   7    ¦   8    ¦  9  ¦   10   ¦
+---+-------+------------+-------+---------+-----+--------+--------+-----+--------+
¦   ¦       ¦            ¦       ¦         ¦     ¦        ¦        ¦     ¦        ¦
+---+-------+------------+-------+---------+-----+--------+--------+-----+--------+
¦   ¦       ¦            ¦       ¦         ¦     ¦        ¦        ¦     ¦        ¦
+---+-------+------------+-------+---------+-----+--------+--------+-----+--------+
¦   ¦       ¦            ¦       ¦         ¦     ¦        ¦        ¦     ¦        ¦
+---+-------+------------+-------+---------+-----+--------+--------+-----+--------+
¦   ¦       ¦            ¦       ¦         ¦     ¦        ¦        ¦     ¦        ¦
+---+-------+------------+-------+---------+-----+--------+--------+-----+--------+
¦   ¦       ¦            ¦       ¦         ¦     ¦        ¦        ¦     ¦        ¦
----+-------+------------+-------+---------+-----+--------+--------+-----+---------

Наименования медицинской техники (МТ) в данной таблице должны соответствовать наименованиям перечня медицинской техники, находящейся на оснащении, и соответствовать:

- наименованиям МТ в паспорте;

- наименованиям МТ в регистрационных удостоверениях;

- наименованиям МТ в сертификатах соответствия.


В случае если соискатель лицензии осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных объектах, приложение заполняется на каждый объект отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности.


Должность и ФИО руководителя организации              _____________________
ФИО индивидуального предпринимателя                         (подпись)

М.П. "__" ___________ 201__ г.

Приложение N 3
к приказу
начальника департамента здравоохранения
и социальной защиты населения области
от 24 ноября 2011 г. N 2810


Регистрационный номер ____________________________________
                      (заполняется лицензирующим органом)

                                            В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
                                              СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ
                                                  БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                    о предоставлении дубликата лицензии

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________
  (полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если
            имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________
           (место нахождения юридического лица, место жительства
                     индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________
ОГРН - для юридического лица, ОГРНИП - для индивидуального предпринимателя

___________________________________________________________________________
                (идентификационный номер налогоплательщика)

просит (прошу) выдать дубликат лицензии N _________ от "__" __________ 201_
года в связи с утратой (порчей) лицензии.

    Приложение __________________________________

Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель)
_____________________________                       _______________________
                                    (подпись)         (инициалы, фамилия)

М.П.

Приложение N 4
к приказу
начальника департамента здравоохранения
и социальной защиты населения области
от 24 ноября 2011 г. N 2810


Регистрационный номер: ___________________________    от __________________
                       (заполняется лицензирующим
                               органом)

                                              В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                                   И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ
                                                    НАСЕЛЕНИЯ ОБЛАСТИ

                                 Заявление
        (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
 о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

    Заявитель

----+--------------------------------+-------------------------------------
¦1. ¦Организационно-правовая форма  и¦                                    ¦
¦   ¦полное наименование юридического¦                                    ¦
¦   ¦лица;                           ¦                                    ¦
¦   ¦ФИО,      паспортные      данные¦                                    ¦
¦   ¦индивидуального предпринимателя ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦2. ¦Сокращенное наименование <*>    ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦3. ¦Фирменное наименование <*>      ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦4. ¦Место  нахождения   юридического¦                                    ¦
¦   ¦лица;                           ¦                                    ¦
¦   ¦место жительства индивидуального¦                                    ¦
¦   ¦предпринимателя   (с   указанием¦                                    ¦
¦   ¦почтового индекса)              ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦5. ¦Почтовый                   адрес¦                                    ¦
¦   ¦лицензиата/соискателя   лицензии¦                                    ¦
¦   ¦(с указанием почтового индекса) ¦                                    ¦
+---+----------------------+---------+---------+--------------------------+
¦6. ¦Вид      обособленного¦Адреса         мест¦Виды работ, осуществляемые¦
¦   ¦объекта               ¦осуществления      ¦на объекте                ¦
¦   ¦                      ¦деятельности      с¦                          ¦
¦   ¦                      ¦указанием почтового¦                          ¦
¦   ¦                      ¦индекса            ¦                          ¦
¦   +----------------------+-------------------+--------------------------+
¦   ¦__ <*> Аптека  готовых¦                   ¦<*>   розничная   торговля¦
¦   ¦лекарственных форм    ¦                   ¦лекарственными  препаратам¦
¦   +----------------------+-------------------+для           медицинского¦
¦   ¦__     <*>      Аптека¦                   ¦применения,               ¦
¦   ¦производственная      ¦                   ¦<*> хранение лекарственных¦
¦   +----------------------+-------------------+препаратов             для¦
¦   ¦__     <*>      Аптека¦                   ¦медицинского применения,  ¦
¦   ¦производственная     с¦                   ¦<*>   розничная   торговля¦
¦   ¦правом    изготовления¦                   ¦лекарственными препаратами¦
¦   ¦асептических          ¦                   ¦для           медицинского¦
¦   ¦лекарственных         ¦                   ¦применения,               ¦
¦   ¦препаратов            ¦                   ¦<*> хранение лекарственных¦
¦   ¦                      ¦                   ¦препаратов             для¦
¦   ¦                      ¦                   ¦медицинского применения,  ¦
¦   ¦                      ¦                   ¦<*>           изготовление¦
¦   ¦                      ¦                   ¦лекарственных   препаратов¦
¦   ¦                      ¦                   ¦для           медицинского¦
¦   ¦                      ¦                   ¦применения,               ¦
¦   ¦                      ¦                   ¦<*>   розничная   торговля¦
¦   ¦                      ¦                   ¦лекарственными препаратами¦
¦   ¦                      ¦                   ¦для           медицинского¦
¦   ¦                      ¦                   ¦применения,               ¦
¦   ¦                      ¦                   ¦<*> хранение лекарственных¦
¦   ¦                      ¦                   ¦препаратов             для¦
¦   ¦                      ¦                   ¦медицинского применения,  ¦
¦   ¦                      ¦                   ¦<*>           изготовление¦
¦   ¦                      ¦                   ¦лекарственных   препаратов¦
¦   ¦                      ¦                   ¦для           медицинского¦
¦   ¦                      ¦                   ¦применения,     в     т.ч.¦
¦   ¦                      ¦                   ¦асептических              ¦
¦   +----------------------+-------------------+--------------------------+
¦   ¦__ <*> Аптечный пункт ¦                   ¦<*>   розничная   торговля¦
¦   ¦                      ¦                   ¦лекарственными препаратами¦
¦   ¦                      ¦                   ¦для           медицинского¦
¦   ¦                      ¦                   ¦применения,               ¦
¦   ¦                      ¦                   ¦<*> хранение лекарственных¦
¦   ¦                      ¦                   ¦препаратов             для¦
¦   ¦                      ¦                   ¦медицинского применения   ¦
+---+----------------------+-------------------+--------------------------+
¦   ¦__ <*> Аптечный киоск ¦                   ¦<*>   розничная   торговля¦
¦   ¦                      ¦                   ¦лекарственными препаратами¦
¦   ¦                      ¦                   ¦для           медицинского¦
¦   ¦                      ¦                   ¦применения,               ¦
¦   ¦                      ¦                   ¦<*> хранение лекарственных¦
¦   ¦                      ¦                   ¦препаратов             для¦
¦   ¦                      ¦                   ¦медицинского применения   ¦
+---+----------------------+-------------------+--------------------------+
¦7. ¦__  <*>   Обособленное¦                   ¦<*>   розничная   торговля¦
¦   ¦(структурное)         ¦                   ¦лекарственными  препаратам¦
¦   ¦подразделение         ¦                   ¦для           медицинского¦
¦   ¦медицинских           ¦                   ¦применения,               ¦
¦   ¦организаций:          ¦                   ¦<*> хранение лекарственных¦
¦   ¦врачебная амбулатория,¦                   ¦препаратов             для¦
¦   ¦фельдшерский    пункт,¦                   ¦медицинского применения   ¦
¦   ¦фельдшерско-акушерский¦                   ¦                          ¦
¦   ¦пункт,           центр¦                   ¦                          ¦
¦   ¦(отделение)      общей¦                   ¦                          ¦
¦   ¦врачебной   (семейной)¦                   ¦                          ¦
¦   ¦практики              ¦                   ¦                          ¦
+---+----------------------+-------------------+--------------------------+
¦8. ¦Иные      организации,¦                   ¦<*>   розничная   торговля¦
¦   ¦осуществляющие        ¦                   ¦лекарственными  препаратам¦
¦   ¦обращение             ¦                   ¦для           медицинского¦
¦   ¦лекарственных средств ¦                   ¦применения,               ¦
¦   ¦                      ¦                   ¦<*> хранение лекарственных¦
¦   ¦                      ¦                   ¦препаратов             для¦
¦   ¦                      ¦                   ¦медицинского применения   ¦
+---+----------------------+-----------+-------+--------------------------+
¦9. ¦Основной           государственный¦                                  ¦
¦   ¦регистрационный  номер  записи   о¦                                  ¦
¦   ¦государственной  регистрации  (для¦                                  ¦
¦   ¦юридического        лица         и¦                                  ¦
¦   ¦индивидуального предпринимателя)  ¦                                  ¦
+---+----------------------------------+----------------------------------+
¦10.¦Данные документа,  подтверждающего¦Выдан:                            ¦
¦   ¦факт    внесения    сведений     о¦__________________________________¦
¦   ¦юридическом        лице        или¦(орган, выдавший документ)        ¦
¦   ¦индивидуальном  предпринимателе  в¦Дата выдачи ______________________¦
¦   ¦Единый государственный реестр     ¦Бланк: серия _________ N _________¦
+---+----------------------------------+----------------------------------+
¦11.¦Идентификационный            номер¦                                  ¦
¦   ¦налогоплательщика                 ¦                                  ¦
+---+----------------------------------+----------------------------------+
¦12.¦Наименование,  код  подразделения,¦Код подразделения: _______________¦
¦   ¦адрес   налоговой   инспекции   (с¦Адрес     налоговой     инспекции:¦
¦   ¦указанием почтового индекса)      ¦__________________________________¦
+---+----------------------------------+----------------------------------+
¦13.¦Данные  документа   о   постановке¦Выдан:                            ¦
¦   ¦соискателя  лицензии  на  учет   в¦__________________________________¦
¦   ¦налоговом органе                  ¦(орган, выдавший документ)        ¦
¦   ¦                                  ¦Дата выдачи ______________________¦
¦   ¦                                  ¦Бланк: серия _________ N _________¦
+---+----------------------------------+----------------------------------+
¦14.¦Контактный телефон, факс          ¦                                  ¦
+---+----------------------------------+----------------------------------+
¦15.¦Адрес электронной почты           ¦                                  ¦
----+----------------------------------+-----------------------------------

    --------------------------------
    <*> нужное указать

    в лице _______________________________________________________________,
                  (ФИО, должность руководителя юридического лица
                      или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _________________________________________, просит
                            (документ, подтверждающий полномочия)
предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

    Достоверность  представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае
преобразования,   изменения   наименования   или   адреса  (адресов)  места
осуществления  лицензируемого  вида  деятельности  не позднее чем через  15
дней подать заявление о переоформлении лицензии.

"__" ___________ 201_ г.         Руководитель
                                 организации-заявителя ____________________
                                                            ФИО, подпись
М.П.

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ____________________________ в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) ______________________________________________ представил, а лицензирующий орган - Департамент здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" ___________ 20__ г. за N _________________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности


----+-----------------------------------------------+-------+--------------
¦ N ¦            Наименование документа             ¦Кол-во ¦Дополнительно¦
¦п/п¦                                               ¦листов ¦представлено ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦1. ¦Заявление о предоставлении лицензии            ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦2. ¦<*> Копии учредительных документов,  заверенные¦       ¦             ¦
¦   ¦в нотариальном порядке:                        ¦       ¦             ¦
¦   ¦- Устав;                                       ¦       ¦             ¦
¦   ¦- изменения и дополнения к Уставу;             ¦       ¦             ¦
¦   ¦- учредительный договор (решение);             ¦       ¦             ¦
¦   ¦-  изменения  и  дополнения   в   учредительный¦       ¦             ¦
¦   ¦договор (распоряжение)                         ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦3. ¦Копия  лицензии  на  осуществление  медицинской¦   -   ¦             ¦
¦   ¦деятельности (для медицинских организаций)     ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦4. ¦Копия  платежного  поручения   с   оригинальной¦       ¦             ¦
¦   ¦отметкой банка о принятии к исполнению  платежа¦       ¦             ¦
¦   ¦(государственной пошлины в размере 2600 руб. за¦       ¦             ¦
¦   ¦предоставление лицензии)                       ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦5. ¦<*>     Копия     санитарно-эпидемиологического¦       ¦             ¦
¦   ¦заключения о соответствии  санитарным  правилам¦       ¦             ¦
¦   ¦помещений для осуществления лицензируемого вида¦       ¦             ¦
¦   ¦деятельности                                   ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦6. ¦<*>  Копии  документов  о  высшем  или  среднем¦       ¦             ¦
¦   ¦фармацевтическом   образовании   и   сертификат¦       ¦             ¦
¦   ¦специалиста      -      для       осуществления¦       ¦             ¦
¦   ¦фармацевтической деятельности в сфере обращения¦       ¦             ¦
¦   ¦лекарственных    средств    для    медицинского¦       ¦             ¦
¦   ¦применения   (за    исключением    обособленных¦       ¦             ¦
¦   ¦подразделений медицинских организаций (дипломы,¦       ¦             ¦
¦   ¦сертификаты и др.):                            ¦       ¦             ¦
¦   ¦- копии документов об образовании;             ¦       ¦             ¦
¦   ¦-   копии    трудовой    книжки    руководителя¦       ¦             ¦
¦   ¦(заверенные подписью и печатью отдела кадров); ¦       ¦             ¦
¦   ¦- копии свидетельств о  повышении  квалификации¦       ¦             ¦
¦   ¦специалистов (приложение N 1)                  ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦7. ¦Копии     документов      о      дополнительном¦       ¦             ¦
¦   ¦профессиональном образовании в части  розничной¦       ¦             ¦
¦   ¦торговли   лекарственными    препаратами    для¦       ¦             ¦
¦   ¦медицинского  применения  -  для  осуществления¦       ¦             ¦
¦   ¦фармацевтической деятельности в сфере обращения¦       ¦             ¦
¦   ¦лекарственных    средств    для    медицинского¦       ¦             ¦
¦   ¦применения   в   обособленных    подразделениях¦       ¦             ¦
¦   ¦медицинских организаций                        ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦8. ¦<*> Копии документов, подтверждающих  получение¦       ¦             ¦
¦   ¦у     соискателя     лицензии      (лицензиата)¦       ¦             ¦
¦   ¦принадлежащих ему на праве собственности или на¦       ¦             ¦
¦   ¦ином   законном    основании    соответствующих¦       ¦             ¦
¦   ¦помещений    (свидетельство    о    праве    на¦       ¦             ¦
¦   ¦собственность, договор аренды  или  субаренды),¦       ¦             ¦
¦   ¦за исключением медицинских организаций:        ¦       ¦             ¦
¦   ¦- свидетельство о  государственной  регистрации¦       ¦             ¦
¦   ¦права;                                         ¦       ¦             ¦
¦   ¦- договор аренды нежилого помещения;           ¦       ¦             ¦
¦   ¦- договор субаренды нежилого помещения         ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦9. ¦Документы, подтверждающие  права  собственности¦       ¦             ¦
¦   ¦или  иное  законное   основание   использования¦       ¦             ¦
¦   ¦оборудования  для  осуществления  лицензируемой¦       ¦             ¦
¦   ¦деятельности   (за   исключением    медицинских¦       ¦             ¦
¦   ¦организаций)                                   ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦10.¦Доверенность на лицо, предоставляющее документы¦       ¦             ¦
¦   ¦на лицензирование                              ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦   ¦ИТОГО:                                         ¦       ¦             ¦
----+-----------------------------------------------+-------+--------------

Документы сдал: _________________    Документы принял: ____________________
                 ФИО, должность,                         ФИО, должность,
                    подпись                                  подпись
                                                  М.П.

Приложение N 1
к заявлению о предоставлении лицензии
на фармацевтическую деятельность


----+-------+---------+------------+-------+-------------+-----------------
¦NN ¦  ФИО  ¦Должность¦Образование,¦ Стаж  ¦    Курсы    ¦Квалификационная¦
¦п/п¦       ¦         ¦   данные   ¦работы ¦  повышения  ¦   категория    ¦
¦   ¦       ¦         ¦  диплома   ¦       ¦квалификации,¦                ¦
¦   ¦       ¦         ¦            ¦       ¦ сертификат  ¦                ¦
+---+-------+---------+------------+-------+-------------+----------------+
¦   ¦       ¦         ¦            ¦       ¦             ¦                ¦
+---+-------+---------+------------+-------+-------------+----------------+
¦   ¦       ¦         ¦            ¦       ¦             ¦                ¦
----+-------+---------+------------+-------+-------------+-----------------

___________________________________________________________________________
     М.П.                                  ФИО и подпись руководителя

Приложение N 5
к приказу
начальника департамента здравоохранения
и социальной защиты населения области
от 24 ноября 2011 г. N 2810


Регистрационный номер: ___________________________   от ___________________
                       (заполняется лицензирующим
                               органом)

                                            В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
                                              СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ
                                                  БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

регистрационный N __________________________, выданного

________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с ___________________ бессрочно ____________________


в связи с:

__________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

__________ <*> изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и в (случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

__________ <*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

__________ <*> изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя;

__________ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;

_________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

_________ <*> прекращением деятельности по адресу (адресам) мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;

_________ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;

_________ <**> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии (приложение N 1).

(нужное подчеркнуть)

Заявитель

----+------------------------+----------------------+----------------------
¦   ¦  Сведения о заявителе  ¦Сведения о лицензиате ¦     Сведения о      ¦
¦   ¦                        ¦                      ¦   правопреемнике    ¦
+---+------------------------+----------------------+---------------------+
¦1. ¦Организационно-правовая ¦                      ¦                     ¦
¦   ¦форма      и      полное¦                      ¦                     ¦
¦   ¦наименование            ¦                      ¦                     ¦
¦   ¦юридического лица       ¦                      ¦                     ¦
¦   ¦ФИО,  паспортные  данные¦                      ¦                     ¦
¦   ¦индивидуального         ¦                      ¦                     ¦
¦   ¦предпринимателя         ¦                      ¦                     ¦
+---+------------------------+----------------------+---------------------+
¦2. ¦Сокращенное наименование¦                      ¦                     ¦
¦   ¦<*>                     ¦                      ¦                     ¦
+---+------------------------+----------------------+---------------------+
¦3. ¦Фирменное   наименование¦                      ¦                     ¦
¦   ¦<*>                     ¦                      ¦                     ¦
+---+------------------------+----------------------+---------------------+
¦4. ¦Место         нахождения¦                      ¦                     ¦
¦   ¦юридического лица.      ¦                      ¦                     ¦
¦   ¦Место         жительства¦                      ¦                     ¦
¦   ¦индивидуального         ¦                      ¦                     ¦
¦   ¦предпринимателя         ¦                      ¦                     ¦
¦   ¦(с  указанием  почтового¦                      ¦                     ¦
¦   ¦индекса)                ¦                      ¦                     ¦
+---+------------------------+----------------------+---------------------+
¦5. ¦Адреса              мест¦1. Адрес: ____________¦1. Адрес: ___________¦
¦   ¦осуществления           ¦Основание             ¦Основание            ¦
¦   ¦лицензируемого      вида¦использования         ¦использования:       ¦
¦   ¦деятельности          (с¦______________________¦_________________    ¦
¦   ¦указанием      оснований¦Вид обособленного     ¦Основание изменения: ¦
¦   ¦использования  помещений¦объекта               ¦_________________    ¦
¦   ¦и  оснований   изменения¦______________________¦2.                   ¦
¦   ¦адресов             мест¦Виды работ,           ¦3.                   ¦
¦   ¦осуществления           ¦осуществляемых на     ¦4.                   ¦
¦   ¦деятельности),      виды¦объекте               ¦5.                   ¦
¦   ¦обособленных объектов  с¦______________________¦                     ¦
¦   ¦указанием          видов¦2.                    ¦                     ¦
¦   ¦осуществляемых работ  на¦3.                    ¦                     ¦
¦   ¦объекте                 ¦4.                    ¦                     ¦
¦   ¦                        ¦5.                    ¦                     ¦
+---+------------------------+----------------------+---------------------+
¦6. ¦Почтовый           адрес¦                      ¦                     ¦
¦   ¦лицензиата (с  указанием¦                      ¦                     ¦
¦   ¦почтового индекса)      ¦                      ¦                     ¦
+---+------------------------+----------------------+---------------------+
¦7. ¦Основной государственный¦                      ¦                     ¦
¦   ¦регистрационный    номер¦                      ¦                     ¦
¦   ¦записи о государственной¦                      ¦                     ¦
¦   ¦регистрации         (для¦                      ¦                     ¦
¦   ¦юридического   лица    и¦                      ¦                     ¦
¦   ¦индивидуального         ¦                      ¦                     ¦
¦   ¦предпринимателя)        ¦                      ¦                     ¦
+---+------------------------+----------------------+---------------------+
¦8. ¦Данные        документа,¦Выдан ________________¦Выдан ____________   ¦
¦   ¦подтверждающего     факт¦______________________¦_____________________¦
¦   ¦внесения   сведений    о¦(орган, выдавший      ¦(орган, выдавший     ¦
¦   ¦юридическом   лице   или¦документ)             ¦документ)            ¦
¦   ¦индивидуальном          ¦Дата выдачи __________¦Дата выдачи _________¦
¦   ¦предпринимателе в Единый¦Бланк: серия ___ N ___¦Бланк: серия         ¦
¦   ¦государственный реестр  ¦                      ¦__________ N ______  ¦
+---+------------------------+----------------------+---------------------+
¦9. ¦Идентификационный  номер¦                      ¦                     ¦
¦   ¦налогоплательщика       ¦                      ¦                     ¦
+---+------------------------+----------------------+---------------------+
¦10.¦Наименование,        код¦Код подразделения ____¦Код подразделения ___¦
¦   ¦подразделения,     адрес¦Адрес налоговой       ¦Адрес налоговой      ¦
¦   ¦налоговой инспекции     ¦инспекции             ¦инспекции            ¦
¦   ¦(с  указанием  почтового¦______________________¦_____________________¦
¦   ¦индекса)                ¦______________________¦_____________________¦
+---+------------------------+----------------------+---------------------+
¦11.¦Данные    документа    о¦Выдан ________________¦Выдан _______________¦
¦   ¦постановке лицензиата на¦______________________¦_____________________¦
¦   ¦учет в налоговом органе ¦(орган, выдавший      ¦(орган, выдавший     ¦
¦   ¦                        ¦документ)             ¦документ)            ¦
¦   ¦                        ¦Дата выдачи __________¦Дата выдачи _________¦
¦   ¦                        ¦Бланк: серия ___ N ___¦Бланк: серия ________¦
¦   ¦                        ¦                      ¦N ___________________¦
+---+------------------------+----------------------+---------------------+
¦12.¦ГРН                     ¦                                            ¦
+---+------------------------+--------------------------------------------+
¦13.¦Данные        документа,¦Выдан                                       ¦
¦   ¦подтверждающего внесение¦____________________________________________¦
¦   ¦изменений в  сведения  о¦         (орган, выдавший документ)         ¦
¦   ¦юридическом   лице   или¦Дата выдачи ________________________________¦
¦   ¦индивидуальном          ¦Бланк: серия ________________ N ____________¦
¦   ¦предпринимателе,        ¦                                            ¦
¦   ¦содержащиеся  в   Едином¦                                            ¦
¦   ¦государственном реестре ¦                                            ¦
+---+------------------------+--------------------------------------------+
¦14.¦Решение       учредителя¦Оформлено "___" ___________ _______ г.      ¦
¦   ¦(иного   уполномоченного¦Утверждено__________________________________¦
¦   ¦органа      юридического¦Номер решения ______________________________¦
¦   ¦лица)                   ¦                                            ¦
+---+------------------------+--------------------------------------------+
¦15.¦Контактный телефон, факс¦                                            ¦
+---+------------------------+--------------------------------------------+
¦16.¦Адрес электронной почты ¦                                            ¦
----+------------------------+---------------------------------------------

    --------------------------------
    <*> нужное указать;
    <**>  прилагается приложение к заявлению N 1 и сведения, подтверждающие
соответствие   лицензиата   лицензионным   требованиям   и   условиям   при
осуществлении   лицензируемого   вида   деятельности  по  новому  адресу  в
соответствии   с   перечнем,   установленным  Положением  о  лицензировании
фармацевтической деятельности.

в лице ___________________________________________________________________,
                  ФИО, должность руководителя юридического лица
                      или индивидуального предпринимателя
действующего на основании ________________________________________________,
                              (документ, подтверждающий полномочия)
просит    переоформить    лицензию    на   осуществление   фармацевтической
деятельности.

    Копию  платежного  поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению  платежа  (государственной  пошлины) за рассмотрение заявления о
переоформлении лицензии прилагаю.

    Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" _________ 201_ г.         Руководитель
                               организации-заявителя ______________________
                                                         ФИО, подпись

                                                       М.П.

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что _____________________________ в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) ______________________________________________ представил, а лицензирующий орган - Департамент здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" _________ 20__ г. за N _________________________ нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности


----+-----------------------------------------------+-------+--------------
¦ N ¦            Наименование документа             ¦Кол-во ¦Дополнительно¦
¦п/п¦                                               ¦листов ¦представлено ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦1. ¦Заявление о переоформлении лицензии            ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦2. ¦<*> Копии учредительных документов,  заверенные¦       ¦             ¦
¦   ¦в нотариальном порядке:                        ¦       ¦             ¦
¦   ¦- Устав;                                       ¦       ¦             ¦
¦   ¦- изменения и дополнения к Уставу;             ¦       ¦             ¦
¦   ¦- учредительный договор (решение);             ¦       ¦             ¦
¦   ¦-  изменения  и  дополнения   в   учредительный¦       ¦             ¦
¦   ¦договор (распоряжение)                         ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦2. ¦Оригинал лицензии                              ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦3. ¦Копия  лицензии  на  осуществление  медицинской¦   -   ¦             ¦
¦   ¦деятельности (для медицинских организаций)     ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦4. ¦Платежное  поручение  с  оригинальной  отметкой¦       ¦             ¦
¦   ¦банка   о   принятии   к   исполнению   платежа¦       ¦             ¦
¦   ¦(государственной пошлины в размере 2600 рублей)¦       ¦             ¦
¦   ¦за переоформление лицензии в связи с  внесением¦       ¦             ¦
¦   ¦дополнений   в   сведения   об   адресах   мест¦       ¦             ¦
¦   ¦осуществления лицензируемого вида деятельности,¦       ¦             ¦
¦   ¦о выполняемых работах и об оказываемых  услугах¦       ¦             ¦
¦   ¦в составе лицензируемого вида деятельности;    ¦       ¦             ¦
¦   ¦Платежное  поручение  с  оригинальной  отметкой¦       ¦             ¦
¦   ¦банка   о   принятии   к   исполнению   платежа¦       ¦             ¦
¦   ¦(государственной пошлины в размере 200  рублей)¦       ¦             ¦
¦   ¦за переоформление лицензии                     ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦5. ¦<*>     Копия     санитарно-эпидемиологического¦       ¦             ¦
¦   ¦заключения о соответствии  санитарным  правилам¦       ¦             ¦
¦   ¦помещений для осуществления лицензируемого вида¦       ¦             ¦
¦   ¦деятельности                                   ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦6. ¦<*>  Копии  документов  о  высшем  или  среднем¦       ¦             ¦
¦   ¦фармацевтическом   образовании   и   сертификат¦       ¦             ¦
¦   ¦специалиста      -      для       осуществления¦       ¦             ¦
¦   ¦фармацевтической деятельности в сфере обращения¦       ¦             ¦
¦   ¦лекарственных    средств    для    медицинского¦       ¦             ¦
¦   ¦применения   (за    исключением    обособленных¦       ¦             ¦
¦   ¦подразделений медицинских организаций (дипломы,¦       ¦             ¦
¦   ¦сертификаты и др.)):                           ¦       ¦             ¦
¦   ¦- копии документов об образовании;             ¦       ¦             ¦
¦   ¦-   копии    трудовой    книжки    руководителя¦       ¦             ¦
¦   ¦(заверенные подписью и печатью отдела кадров); ¦       ¦             ¦
¦   ¦- копии свидетельств о  повышении  квалификации¦       ¦             ¦
¦   ¦специалистов (приложение N 1)                  ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦7. ¦Копии     документов      о      дополнительном¦       ¦             ¦
¦   ¦профессиональном образовании в части  розничной¦       ¦             ¦
¦   ¦торговли   лекарственными    препаратами    для¦       ¦             ¦
¦   ¦медицинского  применения  -  для  осуществления¦       ¦             ¦
¦   ¦фармацевтической деятельности в сфере обращения¦       ¦             ¦
¦   ¦лекарственных    средств    для    медицинского¦       ¦             ¦
¦   ¦применения   в   обособленных    подразделениях¦       ¦             ¦
¦   ¦медицинских организаций                        ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦8. ¦<*> Копии документов, подтверждающих  получение¦       ¦             ¦
¦   ¦у     соискателя     лицензии      (лицензиата)¦       ¦             ¦
¦   ¦принадлежащих ему на праве собственности или на¦       ¦             ¦
¦   ¦ином   законном    основании    соответствующих¦       ¦             ¦
¦   ¦помещений    (свидетельство    о    праве    на¦       ¦             ¦
¦   ¦собственность, договор аренды  или  субаренды),¦       ¦             ¦
¦   ¦за исключением медицинских организаций:        ¦       ¦             ¦
¦   ¦- свидетельство о  государственной  регистрации¦       ¦             ¦
¦   ¦права;                                         ¦       ¦             ¦
¦   ¦- договор аренды нежилого помещения;           ¦       ¦             ¦
¦   ¦- договор субаренды нежилого помещения         ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦9. ¦Документы, подтверждающие  права  собственности¦       ¦             ¦
¦   ¦или  иное  законное   основание   использования¦       ¦             ¦
¦   ¦оборудования  для  осуществления  лицензируемой¦       ¦             ¦
¦   ¦деятельности   (за   исключением    медицинских¦       ¦             ¦
¦   ¦организаций)                                   ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦10.¦Доверенность на лицо, предоставляющее документы¦   -   ¦             ¦
¦   ¦на лицензирование                              ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦   ¦ИТОГО:                                         ¦       ¦             ¦
----+-----------------------------------------------+-------+--------------

Документы сдал: _________________      Документы принял ___________________
                 ФИО, должность,                           ФИО, должность,
                    подпись                                    подпись

                 М.П.

Приложение N 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на фармацевтическую
деятельность в связи с намерением
лицензиата осуществлять лицензируемый
вид деятельности по адресу места его
осуществления, не указанному в лицензии


----+-------+---------+------------+-------+-------------+-----------------
¦NN ¦  ФИО  ¦Должность¦Образование,¦ Стаж  ¦    Курсы    ¦Квалификационная¦
¦п/п¦       ¦         ¦   данные   ¦работы ¦  повышения  ¦   категория    ¦
¦   ¦       ¦         ¦  диплома   ¦       ¦квалификации,¦                ¦
¦   ¦       ¦         ¦            ¦       ¦ сертификат  ¦                ¦
+---+-------+---------+------------+-------+-------------+----------------+
¦   ¦       ¦         ¦            ¦       ¦             ¦                ¦
+---+-------+---------+------------+-------+-------------+----------------+
¦   ¦       ¦         ¦            ¦       ¦             ¦                ¦
----+-------+---------+------------+-------+-------------+-----------------

___________________________________________________________________________
          М.П.                             ФИО и подпись руководителя

Приложение N 6
к приказу
начальника департамента здравоохранения
и социальной защиты населения области
от 24 ноября 2011 г. N 2810


Регистрационный номер: ___________________________    от __________________
                       (заполняется лицензирующим
                               органом)

                                              В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                                   И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ
                                                    НАСЕЛЕНИЯ ОБЛАСТИ

Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

О предоставлении дубликата лицензии N __________ от ___________

на осуществление фармацевтической деятельности, предоставленной

______________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок _____________________ бессрочно ______________________


Заявитель


----+--------------------------------+-------------------------------------
¦1. ¦Организационно-правовая форма  и¦                                    ¦
¦   ¦полное наименование юридического¦                                    ¦
¦   ¦лица;                           ¦                                    ¦
¦   ¦ФИО,      паспортные      данные¦                                    ¦
¦   ¦индивидуального предпринимателя ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦2. ¦Сокращенное наименование <*>    ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦3. ¦Фирменное наименование <*>      ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦4. ¦Место  нахождения   юридического¦                                    ¦
¦   ¦лица;                           ¦                                    ¦
¦   ¦Место жительства индивидуального¦                                    ¦
¦   ¦предпринимателя                 ¦                                    ¦
¦   ¦(с указанием почтового индекса) ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦5. ¦Почтовый                   адрес¦                                    ¦
¦   ¦лицензиата/соискателя   лицензии¦                                    ¦
¦   ¦(с указанием почтового индекса) ¦                                    ¦
+---+----------------------+---------+---------+--------------------------+
¦6. ¦Вид      обособленного¦Адреса         мест¦Виды работ, осуществляемые¦
¦   ¦объекта               ¦осуществления      ¦на объекте                ¦
¦   ¦                      ¦деятельности      с¦                          ¦
¦   ¦                      ¦указанием почтового¦                          ¦
¦   ¦                      ¦индекса            ¦                          ¦
¦   +----------------------+-------------------+--------------------------+
¦   ¦__ <*> Аптека  готовых¦                   ¦<*>   розничная   торговля¦
¦   ¦лекарственных форм    ¦                   ¦лекарственными препаратами¦
¦   +----------------------+-------------------+для           медицинского¦
¦   ¦__     <*>      Аптека¦                   ¦применения,               ¦
¦   ¦производственная      ¦                   ¦<*> хранение лекарственных¦
¦   +----------------------+-------------------+препаратов             для¦
¦   ¦__     <*>      Аптека¦                   ¦медицинского применения,  ¦
¦   ¦производственная     с¦                   ¦<*>   розничная   торговля¦
¦   ¦правом    изготовления¦                   ¦лекарственными препаратами¦
¦   ¦асептических          ¦                   ¦для           медицинского¦
¦   ¦лекарственных         ¦                   ¦применения,               ¦
¦   ¦препаратов            ¦                   ¦<*> хранение лекарственных¦
¦   ¦                      ¦                   ¦препаратов             для¦
¦   ¦                      ¦                   ¦медицинского применения,  ¦
¦   ¦                      ¦                   ¦<*>           изготовление¦
¦   ¦                      ¦                   ¦лекарственных   препаратов¦
¦   ¦                      ¦                   ¦для           медицинского¦
¦   ¦                      ¦                   ¦применения,               ¦
¦   ¦                      ¦                   ¦<*>   розничная   торговля¦
¦   ¦                      ¦                   ¦лекарственными препаратами¦
¦   ¦                      ¦                   ¦для           медицинского¦
¦   ¦                      ¦                   ¦применения,               ¦
¦   ¦                      ¦                   ¦<*> хранение лекарственных¦
¦   ¦                      ¦                   ¦препаратов             для¦
¦   ¦                      ¦                   ¦медицинского применения,  ¦
¦   ¦                      ¦                   ¦<*>           изготовление¦
¦   ¦                      ¦                   ¦лекарственных   препаратов¦
¦   ¦                      ¦                   ¦для           медицинского¦
¦   ¦                      ¦                   ¦применения,     в     т.ч.¦
¦   ¦                      ¦                   ¦асептических              ¦
¦   +----------------------+-------------------+--------------------------+
¦   ¦__ <*> Аптечный пункт ¦                   ¦<*>   розничная   торговля¦
¦   ¦                      ¦                   ¦лекарственными препаратами¦
¦   ¦                      ¦                   ¦для           медицинского¦
¦   ¦                      ¦                   ¦применения,               ¦
¦   ¦                      ¦                   ¦<*> хранение лекарственных¦
¦   ¦                      ¦                   ¦препаратов             для¦
¦   ¦                      ¦                   ¦медицинского применения   ¦
+---+----------------------+-------------------+--------------------------+
¦   ¦__ <*> Аптечный киоск ¦                   ¦<*>   розничная   торговля¦
¦   ¦                      ¦                   ¦лекарственными препаратами¦
¦   ¦                      ¦                   ¦для           медицинского¦
¦   ¦                      ¦                   ¦применения,               ¦
¦   ¦                      ¦                   ¦<*> хранение лекарственных¦
¦   ¦                      ¦                   ¦препаратов             для¦
¦   ¦                      ¦                   ¦медицинского применения   ¦
+---+----------------------+-------------------+--------------------------+
¦7. ¦__  <*>   Обособленное¦                   ¦<*>   розничная   торговля¦
¦   ¦(структурное)         ¦                   ¦лекарственными  препаратам¦
¦   ¦подразделение         ¦                   ¦для           медицинского¦
¦   ¦медицинских           ¦                   ¦применения,               ¦
¦   ¦организаций:          ¦                   ¦<*> хранение лекарственных¦
¦   ¦врачебная амбулатория,¦                   ¦препаратов для            ¦
¦   ¦фельдшерский    пункт,¦                   ¦медицинского применения   ¦
¦   ¦фельдшерско-акушерский¦                   ¦                          ¦
¦   ¦пункт,           центр¦                   ¦                          ¦
¦   ¦(отделение)      общей¦                   ¦                          ¦
¦   ¦врачебной   (семейной)¦                   ¦                          ¦
¦   ¦практики              ¦                   ¦                          ¦
+---+----------------------+-------------------+--------------------------+
¦8. ¦Иные      организации,¦                   ¦<*>   розничная   торговля¦
¦   ¦осуществляющие        ¦                   ¦лекарственными  препаратам¦
¦   ¦обращение             ¦                   ¦для           медицинского¦
¦   ¦лекарственных средств ¦                   ¦применения,               ¦
¦   ¦                      ¦                   ¦<*> хранение лекарственных¦
¦   ¦                      ¦                   ¦препаратов для            ¦
¦   ¦                      ¦                   ¦медицинского применения   ¦
+---+----------------------+-----------+-------+--------------------------+
¦9. ¦Основной           государственный¦                                  ¦
¦   ¦регистрационный  номер  записи   о¦                                  ¦
¦   ¦государственной  регистрации  (для¦                                  ¦
¦   ¦юридического        лица         и¦                                  ¦
¦   ¦индивидуального предпринимателя)  ¦                                  ¦
+---+----------------------------------+----------------------------------+
¦10.¦Данные документа,  подтверждающего¦Выдан: ___________________________¦
¦   ¦факт    внесения    сведений     о¦(орган, выдавший документ)        ¦
¦   ¦юридическом        лице        или¦Дата выдачи ______________________¦
¦   ¦индивидуальном  предпринимателе  в¦Бланк: серия ________ N __________¦
¦   ¦Единый государственный реестр     ¦                                  ¦
+---+----------------------------------+----------------------------------+
¦11.¦Идентификационный            номер¦                                  ¦
¦   ¦налогоплательщика                 ¦                                  ¦
+---+----------------------------------+----------------------------------+
¦12.¦Наименование,  код  подразделения,¦Код подразделения: _______________¦
¦   ¦адрес налоговой инспекции         ¦Адрес налоговой инспекции:        ¦
¦   ¦(с указанием почтового индекса)   ¦__________________________________¦
+---+----------------------------------+----------------------------------+
¦13.¦Данные  документа   о   постановке¦Выдан ____________________________¦
¦   ¦соискателя  лицензии  на  учет   в¦    (орган, выдавший документ)    ¦
¦   ¦налоговом органе                  ¦Дата выдачи ______________________¦
¦   ¦                                  ¦Бланк: серия ___________ N _______¦
+---+----------------------------------+----------------------------------+
¦14.¦Контактный телефон, факс          ¦                                  ¦
+---+----------------------------------+----------------------------------+
¦15.¦Адрес электронной почты           ¦                                  ¦
----+----------------------------------+-----------------------------------

    --------------------------------
    <*> нужное указать.

в лице ___________________________________________________________________,
                 ФИО, должность руководителя юридического лица
                      или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _________________________________________, просит
                            (документ, подтверждающий полномочия)
предоставить    дубликат   лицензии   на   осуществление   фармацевтической
деятельности.

    Достоверность  представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае
преобразования,   изменения   наименования   или   адреса  (адресов)  места
осуществления  лицензируемого  вида  деятельности  не позднее чем  через 15
дней подать заявление о переоформлении лицензии.

"__" ___________ 201_ г.        Руководитель
                                организации-заявителя _____________________
                                                          ФИО, подпись
                                М.П.

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что _______________________________ в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) ______________________________________________ представил, а лицензирующий орган - Департамент здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" __________ 20__ г. за N _________________________ нижеследующие документы для получения дубликата лицензии на осуществление фармацевтической деятельности


----+-----------------------------------------------+-------+--------------
¦ N ¦            Наименование документа             ¦Кол-во ¦Дополнительно¦
¦п/п¦                                               ¦листов ¦представлено ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦1. ¦Заявление о предоставлении дубликата лицензии  ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦2. ¦Копия платежного поручения с оригинальной      ¦       ¦             ¦
¦   ¦отметкой банка о принятии к исполнению платежа ¦       ¦             ¦
¦   ¦(государственной пошлины в размере 200 руб. за ¦       ¦             ¦
¦   ¦предоставление дубликата лицензии)             ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦3. ¦Испорченный бланк лицензии (в случае порчи     ¦       ¦             ¦
¦   ¦лицензии)                                      ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦4. ¦Доверенность на лицо, предоставляющее документы¦   -   ¦             ¦
¦   ¦на предоставление дубликата лицензии           ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦   ¦ИТОГО:                                         ¦       ¦             ¦
----+-----------------------------------------------+-------+--------------

Документы сдал: ___________________ Документы принял ______________________
                  ФИО, должность,                       ФИО, должность,
                      подпись                               подпись

                                                  М.П.

Приложение N 7
к приказу
начальника департамента здравоохранения
и социальной защиты населения области
от 24 ноября 2011 г. N 2810


Регистрационный номер: _________________________  от ______________________
                      (заполняется лицензирующим
                             органом)

                                              В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                                   И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ
                                                    НАСЕЛЕНИЯ ОБЛАСТИ

Заявление (для юридического лица) о предоставлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений

в части:


________ <*> О предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах";

________ <*> О предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах";

________ <*> О предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах".


на:


---------------------+--------------+------------------+-------------------
¦      хранение      ¦              ¦  распределение   ¦                  ¦
+--------------------+--------------+------------------+------------------+
¦     перевозки      ¦              ¦   приобретение   ¦                  ¦
+--------------------+--------------+------------------+------------------+
¦       отпуск       ¦              ¦  использование   ¦                  ¦
+--------------------+--------------+------------------+------------------+
¦     реализацию     ¦              ¦   уничтожение    ¦                  ¦
---------------------+--------------+------------------+-------------------

Заявитель:


----+--------------------------------+-------------------------------------
¦1. ¦Организационно-правовая форма  и¦                                    ¦
¦   ¦полное наименование юридического¦                                    ¦
¦   ¦лица                            ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦2. ¦Сокращенное наименование <*>    ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦3. ¦Фирменное наименование <*>      ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦4. ¦Место  нахождения   юридического¦                                    ¦
¦   ¦лица                            ¦                                    ¦
¦   ¦(с указанием почтового индекса) ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦5. ¦Почтовый                   адрес¦                                    ¦
¦   ¦лицензиата/соискателя   лицензии¦                                    ¦
¦   ¦(с указанием почтового индекса) ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦6. ¦Адреса    мест     осуществления¦1.                                  ¦
¦   ¦деятельности    (с     указанием¦                                    ¦
¦   ¦почтового индекса)              ¦2.                                  ¦
¦   ¦                                ¦                                    ¦
¦   ¦                                ¦3.                                  ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦7. ¦Основной         государственный¦                                    ¦
¦   ¦регистрационный номер  записи  о¦                                    ¦
¦   ¦государственной регистрации (для¦                                    ¦
¦   ¦юридического       лица        и¦                                    ¦
¦   ¦индивидуального предпринимателя)¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦8. ¦Данные                документа,¦Выдан ______________________________¦
¦   ¦подтверждающего  факт   внесения¦       (орган, выдавший документ)   ¦
¦   ¦сведений о  юридическом  лице  в¦Дата выдачи _________________       ¦
¦   ¦Единый государственный реестр   ¦Бланк: серия _________ N ___________¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦9. ¦Идентификационный          номер¦                                    ¦
¦   ¦налогоплательщика               ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦10.¦Данные  документа  о  постановке¦Выдан ______________________________¦
¦   ¦соискателя лицензии  на  учет  в¦       (орган, выдавший документ)   ¦
¦   ¦налоговом органе                ¦Дата выдачи _________________       ¦
¦   ¦                                ¦Бланк: серия __________ N __________¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦11.¦Наименование, код подразделения,¦Код подразделения __________________¦
¦   ¦адрес  налоговой  инспекции   (с¦Адрес налоговой инспекции __________¦
¦   ¦указанием почтового индекса)    ¦____________________________________¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦12.¦Контактный телефон, факс        ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦13.¦Адрес электронной почты         ¦                                    ¦
----+--------------------------------+-------------------------------------

    --------------------------------
    <*> нужное указать.

в лице ___________________________________________________________________,
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
действующего на основании _________________________________________, просит
                            (документ, подтверждающий полномочия)
предоставить  лицензию  на  деятельность по обороту наркотических средств и
психотропных  веществ  и  их  прекурсоров,  культивирование наркосодержащих
растений.

    Достоверность  представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае
преобразования,   изменения   наименования   или   адреса  (адресов)  места
осуществления  лицензируемого  вида  деятельности   не позднее чем через 15
дней   подать   заявление   о   переоформлении   лицензии   с   приложением
соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения.

"__" _________ 201_ г.      Руководитель
                            организации-заявителя _________________________
                                                        ФИО, подпись

                            М.П.

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что _________________________________ в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) ______________________________________________ представил, а лицензирующий орган - Департамент здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" ____________ 20__ г. за N _________________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений


----+-----------------------------------------------+-------+--------------
¦ N ¦            Наименование документа             ¦Кол-во ¦Дополнительно¦
¦п/п¦                                               ¦листов ¦представлено ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦1. ¦Заявление                                      ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦2. ¦<*> Копии учредительных документов,  заверенные¦       ¦             ¦
¦   ¦в нотариальном порядке:                        ¦       ¦             ¦
¦   ¦- Устав;                                       ¦       ¦             ¦
¦   ¦- изменения и дополнения к Уставу;             ¦       ¦             ¦
¦   ¦- учредительный договор (решение);             ¦       ¦             ¦
¦   ¦-  изменения  и  дополнения   в   учредительный¦       ¦             ¦
¦   ¦договор (решение)                              ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦3. ¦<*>  Копии  документов,  подтверждающие   право¦       ¦             ¦
¦   ¦собственности  или  иное   законное   основание¦       ¦             ¦
¦   ¦использования   помещения   для   осуществления¦       ¦             ¦
¦   ¦деятельности,     связанной     с      оборотом¦       ¦             ¦
¦   ¦наркотических средств и психотропных веществ   ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦4. ¦<*>  Копии  документов,  подтверждающие   право¦       ¦             ¦
¦   ¦собственности  или  иное   законное   основание¦       ¦             ¦
¦   ¦использования  оборудования  для  осуществления¦       ¦             ¦
¦   ¦деятельности,     связанной     с      оборотом¦       ¦             ¦
¦   ¦наркотических средств и психотропных веществ   ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦5. ¦Копия  платежного  поручения   с   оригинальной¦       ¦             ¦
¦   ¦отметкой банка о принятии к исполнению  платежа¦       ¦             ¦
¦   ¦(государственной пошлины в размере 2600 рублей)¦       ¦             ¦
¦   ¦за предоставление лицензии                     ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦6. ¦Копии сертификата специалиста,  подтверждающего¦       ¦             ¦
¦   ¦соответствующую   профессиональную   подготовку¦       ¦             ¦
¦   ¦руководителя  юридического   или   руководителя¦       ¦             ¦
¦   ¦соответствующего   подразделения   юридического¦       ¦             ¦
¦   ¦лица                                           ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦7. ¦Копии   документов    об    образовании    лиц,¦       ¦             ¦
¦   ¦осуществляющих   деятельность,   связанную    с¦       ¦             ¦
¦   ¦оборотом наркотических средств  и  психотропных¦       ¦             ¦
¦   ¦веществ,     а     также     о     квалификации¦       ¦             ¦
¦   ¦фармацевтических и медицинских работников      ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦8. ¦Копии справок из  городской  или  муниципальной¦       ¦             ¦
¦   ¦системы   здравоохранения   об   отсутствии   у¦       ¦             ¦
¦   ¦работников       заболеваний       наркоманией,¦       ¦             ¦
¦   ¦токсикоманией,  хроническим   алкоголизмом,   а¦       ¦             ¦
¦   ¦также об отсутствии среди указанных  работников¦       ¦             ¦
¦   ¦лиц, признанных  непригодными  к  осуществлению¦       ¦             ¦
¦   ¦отдельных видов профессиональной  деятельности,¦       ¦             ¦
¦   ¦связанной с источником повышенной опасности    ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦9. ¦<*> Копия заключения ФСКН России об  отсутствии¦       ¦             ¦
¦   ¦у работников, которые в  силу  своих  служебных¦       ¦             ¦
¦   ¦обязанностей получат доступ  непосредственно  к¦       ¦             ¦
¦   ¦наркотическим    средствам    и    психотропным¦       ¦             ¦
¦   ¦веществам, непогашенной или неснятой  судимости¦       ¦             ¦
¦   ¦за преступление средней тяжести, тяжкое,  особо¦       ¦             ¦
¦   ¦тяжкое преступление или преступление, связанное¦       ¦             ¦
¦   ¦с незаконным оборотом наркотических  средств  и¦       ¦             ¦
¦   ¦психотропных веществ, в том  числе  совершенное¦       ¦             ¦
¦   ¦вне пределов Российской Федерации,  а  равно  о¦       ¦             ¦
¦   ¦том, что указанным  работникам  не  предъявлено¦       ¦             ¦
¦   ¦обвинение в совершении преступлений,  связанных¦       ¦             ¦
¦   ¦с незаконным оборотом наркотических  средств  и¦       ¦             ¦
¦   ¦психотропных веществ                           ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦10.¦<*> Копия заключения ФСКН России о  технической¦       ¦             ¦
¦   ¦укрепленности   объекта,   на   котором   будет¦       ¦             ¦
¦   ¦осуществляться   деятельность,   связанная    с¦       ¦             ¦
¦   ¦оборотом наркотических средств  и  психотропных¦       ¦             ¦
¦   ¦веществ                                        ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦11.¦Доверенность на лицо, представляющее  документы¦       ¦             ¦
¦   ¦на лицензирование                              ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦   ¦ИТОГО:                                         ¦       ¦             ¦
----+-----------------------------------------------+-------+--------------

Документы сдал: _______________   Документы принял: _______________________
                ФИО, должность,                         ФИО, должность,
                   подпись                                  подпись

                                                 М.П.

Приложение N 8
к приказу
начальника департамента здравоохранения
и социальной защиты населения области
от 24 ноября 2011 г. N 2810


Регистрационный номер: ___________________________    от __________________
                       (заполняется лицензирующим
                                органом)

                                                            В ДЕПАРТАМЕНТ
                                                          ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
                                                          СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ
                                                          НАСЕЛЕНИЯ ОБЛАСТИ

                                 Заявление
                          (для юридического лица)
               о переоформлении лицензии на деятельность по
         обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
           прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений

________  <*>  О  переоформлении  лицензии  на  деятельность,  связанную  с
оборотом   наркотических   средств  и  психотропных  веществ,  внесенных  в

Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О

наркотических средствах и психотропных веществах";
________  <*>  О  переоформлении  лицензии  на  деятельность,  связанную  с
оборотом  психотропных  веществ,  внесенных  в  Список III в соответствии с
Федеральным  законом  от  08.01.1998  N  3-ФЗ  "О наркотических средствах и
психотропных веществах";
________  <*>  О  переоформлении  лицензии  на  деятельность,  связанную  с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I

в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах". регистрационный N ________________, выданного _____________________________ (наименование лицензирующего органа) на срок с ___________________ бессрочно ___________________________________


в связи с:

__________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

__________ <*> изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и в (случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

__________ <*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

__________ <*> изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя;

__________ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;

__________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

__________ <*> прекращением деятельности по адресу (адресам) мест осуществления деятельности, указанному в лицензии;

__________ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;

__________ <**> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии (приложение N 1 - не приводится).

(нужное подчеркнуть)

на:


---------------------+--------------+------------------+-------------------
¦      хранение      ¦              ¦  распределение   ¦                  ¦
+--------------------+--------------+------------------+------------------+
¦     перевозки      ¦              ¦   приобретение   ¦                  ¦
+--------------------+--------------+------------------+------------------+
¦       отпуск       ¦              ¦  использование   ¦                  ¦
+--------------------+--------------+------------------+------------------+
¦     реализацию     ¦              ¦   уничтожение    ¦                  ¦
---------------------+--------------+------------------+-------------------

Заявитель:


----+--------------------------------+-------------------------------------
¦1. ¦Организационно-правовая форма  и¦                                    ¦
¦   ¦полное наименование юридического¦                                    ¦
¦   ¦лица                            ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦2. ¦Сокращенное наименование <*>    ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦3. ¦Фирменное наименование <*>      ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦4. ¦Место  нахождения   юридического¦                                    ¦
¦   ¦лица                            ¦                                    ¦
¦   ¦(с указанием почтового индекса) ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦5. ¦Почтовый                   адрес¦                                    ¦
¦   ¦лицензиата/соискателя   лицензии¦                                    ¦
¦   ¦(с указанием почтового индекса) ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦6. ¦Адреса    мест     осуществления¦1.                                  ¦
¦   ¦деятельности    (с     указанием¦                                    ¦
¦   ¦почтового индекса)              ¦2.                                  ¦
¦   ¦                                ¦                                    ¦
¦   ¦                                ¦3.                                  ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦7. ¦Основной         государственный¦                                    ¦
¦   ¦регистрационный номер  записи  о¦                                    ¦
¦   ¦государственной регистрации (для¦                                    ¦
¦   ¦юридического       лица        и¦                                    ¦
¦   ¦индивидуального предпринимателя)¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦8. ¦Данные                документа,¦Выдан ______________________________¦
¦   ¦подтверждающего  факт   внесения¦       (орган, выдавший документ)   ¦
¦   ¦сведений о  юридическом  лице  в¦Дата выдачи _________________       ¦
¦   ¦Единый государственный реестр   ¦Бланк: серия _________ N ___________¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦9. ¦Идентификационный          номер¦                                    ¦
¦   ¦налогоплательщика               ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦10.¦Данные  документа  о  постановке¦Выдан ______________________________¦
¦   ¦соискателя лицензии  на  учет  в¦       (орган, выдавший документ)   ¦
¦   ¦налоговом органе                ¦Дата выдачи _________________       ¦
¦   ¦                                ¦Бланк: серия _________ N ___________¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦11.¦Наименование, код подразделения,¦Код подразделения __________________¦
¦   ¦адрес  налоговой  инспекции   (с¦Адрес налоговой инспекции __________¦
¦   ¦указанием почтового индекса)    ¦____________________________________¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦12.¦Контактный телефон, факс        ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦13.¦Адрес электронной почты         ¦                                    ¦
----+--------------------------------+-------------------------------------

    --------------------------------
    <*> нужное указать;
    <**>  к  заявлению  прилагаются  сведения,  подтверждающие соответствие
лицензиата   лицензионным   требованиям   и   условиям,  при  осуществлении
лицензируемого   вида  деятельности  по  новому  адресу  в  соответствии  с
перечнем,   установленным   Положением   о   лицензировании   данного  вида
деятельности.

в лице ___________________________________________________________________,
             Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
действующего на основании _________________________________________, просит
                           (документ, подтверждающий полномочия)
предоставить  лицензию  на  деятельность по обороту наркотических средств и
психотропных  веществ  и  их  прекурсоров,  культивирование наркосодержащих
растений.

    Достоверность  представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае
преобразования,   изменения   наименования   или   адреса  (адресов)  места
осуществления  лицензируемого  вида  деятельности   не позднее чем через 15
дней   подать   заявление   о   переоформлении   лицензии   с   приложением
соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения.

"__" __________ 201_ г.       Руководитель
                              организации-заявителя _______________________
                                                           ФИО, подпись

                              М.П.

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что _________________________________ в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) ______________________________________________ представил, а лицензирующий орган - Департамент здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" ___________ 20__ г. за N _________________________ нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений


----+-----------------------------------------------+-------+--------------
¦ N ¦            Наименование документа             ¦Кол-во ¦Дополнительно¦
¦п/п¦                                               ¦листов ¦представлено ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦1. ¦Заявление                                      ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦2. ¦<*> Копии учредительных документов,  заверенные¦       ¦             ¦
¦   ¦в нотариальном порядке:                        ¦       ¦             ¦
¦   ¦- Устав;                                       ¦       ¦             ¦
¦   ¦- изменения и дополнения к Уставу;             ¦       ¦             ¦
¦   ¦- учредительный договор (решение);             ¦       ¦             ¦
¦   ¦-  изменения  и  дополнения   в   учредительный¦       ¦             ¦
¦   ¦договор (решение)                              ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦3. ¦Оригинал лицензии                              ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦4. ¦<*>  Копии  документов,  подтверждающие   право¦       ¦             ¦
¦   ¦собственности  или  иное   законное   основание¦       ¦             ¦
¦   ¦использования   помещения   для   осуществления¦       ¦             ¦
¦   ¦деятельности,     связанной     с      оборотом¦       ¦             ¦
¦   ¦наркотических средств и психотропных веществ   ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦5. ¦<*>  Копии  документов,  подтверждающие   право¦       ¦             ¦
¦   ¦собственности  или  иное   законное   основание¦       ¦             ¦
¦   ¦использования  оборудования  для  осуществления¦       ¦             ¦
¦   ¦деятельности,     связанной     с      оборотом¦       ¦             ¦
¦   ¦наркотических средств и психотропных веществ   ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦6. ¦Копия  платежного  поручения   с   оригинальной¦       ¦             ¦
¦   ¦отметкой банка о принятии к исполнению  платежа¦       ¦             ¦
¦   ¦(государственной пошлины в размере 2600  рублей¦       ¦             ¦
¦   ¦в  случае  намерения  лицензиата   осуществлять¦       ¦             ¦
¦   ¦лицензируемый вид деятельности по адресу  места¦       ¦             ¦
¦   ¦его осуществления, не указанному в лицензии,  и¦       ¦             ¦
¦   ¦200 руб. за переоформления лицензии)           ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦7. ¦Копии сертификата специалиста,  подтверждающего¦       ¦             ¦
¦   ¦соответствующую   профессиональную   подготовку¦       ¦             ¦
¦   ¦руководителя  юридического   или   руководителя¦       ¦             ¦
¦   ¦соответствующего   подразделения   юридического¦       ¦             ¦
¦   ¦лица                                           ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦8. ¦Копии   документов    об    образовании    лиц,¦       ¦             ¦
¦   ¦осуществляющих   деятельность,   связанную    с¦       ¦             ¦
¦   ¦оборотом наркотических средств  и  психотропных¦       ¦             ¦
¦   ¦веществ,     а     также     о     квалификации¦       ¦             ¦
¦   ¦фармацевтических и медицинских работников      ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦9. ¦Копии справок из  городской  или  муниципальной¦       ¦             ¦
¦   ¦системы   здравоохранения   об   отсутствии   у¦       ¦             ¦
¦   ¦работников       заболеваний       наркоманией,¦       ¦             ¦
¦   ¦токсикоманией,  хроническим   алкоголизмом,   а¦       ¦             ¦
¦   ¦также об отсутствии среди указанных  работников¦       ¦             ¦
¦   ¦лиц, признанных  непригодными  к  осуществлению¦       ¦             ¦
¦   ¦отдельных видов профессиональной  деятельности,¦       ¦             ¦
¦   ¦связанной с источником повышенной опасности    ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦10.¦<*> Копия заключения ФСКН России об  отсутствии¦       ¦             ¦
¦   ¦у работников, которые в  силу  своих  служебных¦       ¦             ¦
¦   ¦обязанностей получат доступ  непосредственно  к¦       ¦             ¦
¦   ¦наркотическим    средствам    и    психотропным¦       ¦             ¦
¦   ¦веществам, непогашенной или неснятой  судимости¦       ¦             ¦
¦   ¦за преступление средней тяжести, тяжкое,  особо¦       ¦             ¦
¦   ¦тяжкое преступление или преступление, связанное¦       ¦             ¦
¦   ¦с незаконным оборотом наркотических  средств  и¦       ¦             ¦
¦   ¦психотропных веществ, в том  числе  совершенное¦       ¦             ¦
¦   ¦вне пределов Российской Федерации,  а  равно  о¦       ¦             ¦
¦   ¦том, что указанным  работникам  не  предъявлено¦       ¦             ¦
¦   ¦обвинение в совершении преступлений,  связанных¦       ¦             ¦
¦   ¦с незаконным оборотом наркотических  средств  и¦       ¦             ¦
¦   ¦психотропных веществ                           ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦11.¦<*> Копия заключения ФСКН России о  технической¦       ¦             ¦
¦   ¦укрепленности   объекта,   на   котором   будет¦       ¦             ¦
¦   ¦осуществляться   деятельность,   связанная    с¦       ¦             ¦
¦   ¦оборотом наркотических средств  и  психотропных¦       ¦             ¦
¦   ¦веществ                                        ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦12.¦Доверенность на лицо, представляющее  документы¦       ¦             ¦
¦   ¦на лицензирование                              ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦   ¦ИТОГО:                                         ¦       ¦             ¦
----+-----------------------------------------------+-------+--------------

Документы сдал: _________________   Документы принял: _____________________
                 ФИО, должность,                         ФИО, должность,
                    подпись                                   подпись

                                                       М.П.

Приложение N 9
к приказу
начальника департамента здравоохранения
и социальной защиты населения области
от 24 ноября 2011 г. N 2810


Регистрационный номер: ___________________________    от __________________
                       (заполняется лицензирующим
                                органом)

                                                            В ДЕПАРТАМЕНТ
                                                          ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
                                                          СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ
                                                          НАСЕЛЕНИЯ ОБЛАСТИ

Заявление (для юридического лица) о предоставлении дубликата лицензии по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

____________ <*> О предоставлении дубликата лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах";

____________ <*> О предоставлении дубликата лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах";

____________ <*> О предоставлении дубликата лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах".


на:


---------------------+--------------+------------------+-------------------
¦      хранение      ¦              ¦  распределение   ¦                  ¦
+--------------------+--------------+------------------+------------------+
¦     перевозки      ¦              ¦   приобретение   ¦                  ¦
+--------------------+--------------+------------------+------------------+
¦       отпуск       ¦              ¦  использование   ¦                  ¦
+--------------------+--------------+------------------+------------------+
¦     реализацию     ¦              ¦   уничтожение    ¦                  ¦
---------------------+--------------+------------------+-------------------

Заявитель:


----+--------------------------------+-------------------------------------
¦1. ¦Организационно-правовая форма  и¦                                    ¦
¦   ¦полное наименование юридического¦                                    ¦
¦   ¦лица                            ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦2. ¦Сокращенное наименование <*>    ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦3. ¦Фирменное наименование <*>      ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦4. ¦Место  нахождения   юридического¦                                    ¦
¦   ¦лица                            ¦                                    ¦
¦   ¦(с указанием почтового индекса) ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦5. ¦Почтовый                   адрес¦                                    ¦
¦   ¦лицензиата/соискателя   лицензии¦                                    ¦
¦   ¦(с указанием почтового индекса) ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦6. ¦Адреса    мест     осуществления¦1.                                  ¦
¦   ¦деятельности    (с     указанием¦                                    ¦
¦   ¦почтового индекса)              ¦2.                                  ¦
¦   ¦                                ¦                                    ¦
¦   ¦                                ¦3.                                  ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦7. ¦Основной         государственный¦                                    ¦
¦   ¦регистрационный номер  записи  о¦                                    ¦
¦   ¦государственной регистрации (для¦                                    ¦
¦   ¦юридического       лица        и¦                                    ¦
¦   ¦индивидуального предпринимателя)¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦8. ¦Данные                документа,¦Выдан ______________________________¦
¦   ¦подтверждающего  факт   внесения¦        (орган, выдавший документ)  ¦
¦   ¦сведений о  юридическом  лице  в¦Дата выдачи ________________________¦
¦   ¦Единый государственный реестр   ¦Бланк: серия _________ N ___________¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦9. ¦Идентификационный          номер¦                                    ¦
¦   ¦налогоплательщика               ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦10.¦Данные  документа  о  постановке¦Выдан ______________________________¦
¦   ¦соискателя лицензии  на  учет  в¦       (орган, выдавший документ)   ¦
¦   ¦налоговом органе                ¦Дата выдачи ________________________¦
¦   ¦                                ¦Бланк: серия _________ N ___________¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦11.¦Наименование, код подразделения,¦Код подразделения __________________¦
¦   ¦адрес  налоговой  инспекции   (с¦Адрес налоговой инспекции __________¦
¦   ¦указанием почтового индекса)    ¦____________________________________¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦12.¦Контактный телефон, факс        ¦                                    ¦
+---+--------------------------------+------------------------------------+
¦13.¦Адрес электронной почты         ¦                                    ¦
----+--------------------------------+-------------------------------------

    --------------------------------
    <*> нужное указать.

в лице ___________________________________________________________________,
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
действующего на основании _________________________________________, просит
                            (документ, подтверждающий полномочия)
предоставить  дубликат  лицензии  на  деятельность по обороту наркотических
средств   и   психотропных   веществ   и  их  прекурсоров,  культивирование
наркосодержащих растений.

    Достоверность  представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае
преобразования,   изменения   наименования   или   адреса  (адресов)  места
осуществления  лицензируемого  вида  деятельности   не позднее чем через 15
дней   подать   заявление   о   переоформлении   лицензии   с   приложением
соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения.

"__" ___________ 201_ г.        Руководитель
                                организации-заявителя _____________________
                                                            ФИО, подпись
                                 М.П.

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что _______________________________ в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) ______________________________________________ представил, а лицензирующий орган - Департамент здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" __________ 20__ г. за N _________________________ нижеследующие документы для предоставления дубликата лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений


----+-----------------------------------------------+-------+--------------
¦ N ¦            Наименование документа             ¦Кол-во ¦Дополнительно¦
¦п/п¦                                               ¦листов ¦представлено ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦1. ¦Заявление                                      ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦2. ¦Копия  платежного  поручения   с   оригинальной¦       ¦             ¦
¦   ¦отметкой банка о принятии к исполнению  платежа¦       ¦             ¦
¦   ¦(государственной пошлины в размере 200  рублей)¦       ¦             ¦
¦   ¦за предоставление дубликата лицензии           ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦3. ¦Доверенность на лицо, представляющее  документы¦       ¦             ¦
¦   ¦на предоставление дубликата лицензии           ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦4. ¦Испорченный  бланк  лицензии  (в  случае  порчи¦       ¦             ¦
¦   ¦лицензии)                                      ¦       ¦             ¦
+---+-----------------------------------------------+-------+-------------+
¦   ¦ИТОГО:                                         ¦       ¦             ¦
----+-----------------------------------------------+-------+--------------

Документы сдал: _________________   Документы принял: _____________________
                 ФИО, должность,                         ФИО, должность,
                    подпись                                   подпись

                                                       М.П.