Приказ Департамента здравоохранения Ивановской обл. от 08.02.2013 N 43

"О порядке направления на исследования трупов и выдачи медицинских свидетельств о смерти"

Документ по состоянию на февраль 2014 г.


С целью оптимизации работы по оформлению направлений на исследования трупов и выдаче медицинских свидетельств о смерти приказываю:


1. Утвердить:


1.1. Порядок регистрации смерти взрослого человека, умершего дома (приложение N 1);

1.2. Порядок направления трупов лиц, умерших дома, для судебно-медицинского исследования (приложение N 2);

1.3. Порядок направления на исследование трупов больных, умерших в лечебно-профилактических учреждениях (приложение N 3);

1.4. Положение о порядке вскрытия мертво- и живорожденных, умерших в перинатальном периоде, детей (приложение N 4);

1.5. Форму "Направления трупа на судебно-медицинское (патологоанатомическое) исследование" (приложение N 5).


2. Главным врачам областных бюджетных учреждений здравоохранения обеспечить строгое соблюдение порядка направления и исследования трупов в соответствии с приложениями NN 1 - 5 к настоящему приказу.


3. Считать утратившим силу приказ Департамента здравоохранения Ивановской области от 16.01.2012 N 2 "О порядке исследования трупов и выдачи медицинских свидетельств о смерти".


4. Контроль за исполнением приказа возложить на первого заместителя начальника Департамента здравоохранения Кукушкина А.В.


Начальник Департамента
М.А.РАТМАНОВ


Приложение N 1
к приказу
Департамента здравоохранения
Ивановской области
от 08.02.2013 N 43


1. Поликлиника (ФАП), на территории обслуживания которой произошла смерть взрослого человека, умершего дома от ненасильственных причин, направляет медицинского работника (врача-терапевта участкового, дежурного врача, фельдшера) по месту жительства умершего для констатации смерти на основании поступившего вызова от родственников (законных представителей) умершего либо иных лиц.

2. В часы работы учреждения констатация смерти осуществляется медицинским работником поликлиники, указанным в пункте 1 настоящего приложения. Сотрудникам поликлиник категорически запрещаются констатация смерти без личного осмотра трупа, а также выдача врачебного свидетельства о смерти, если констатация смерти была произведена бригадой скорой медицинской помощи и тело умершего доставлено в морг.

3. Врач-терапевт участковый (фельдшер) по прибытии по адресу вызова собирает катамнез у родственников и производит осмотр трупа, по результатам которого в карте амбулаторного больного оформляет акт осмотра.

В катамнезе должны быть отражены следующие сведения:

- когда последний раз умершего видели живым;

- время наступления смерти (если она наступила в присутствии родственников) или время обнаружения трупа;

- сведения об употреблении алкогольных и наркотических веществ накануне смерти;

- основные характеристики терминального периода (сознание, тип дыхания, длительность агонии).

Акт осмотра трупа в обязательном порядке должен содержать следующие сведения:

- Поза трупа;

- Наличие одежды на трупе;

- Характеристики (цвет, выраженность, локализация) трупных пятен, их реакция на надавливание;

- Температура тела на ощупь;

- Наличие мышечного окоченения;

- Состояние кожных покровов;

- Наличие или отсутствие инородных тел в полости рта и носовых ходах;

- Наличие или отсутствие повреждений;

- Целостность ребер и трубчатых костей на ощупь.

4. По результатам осмотра и анализа предшествовавших записей в медицинской карте амбулаторного больного врач-терапевт участковый оформляет предположительный клинический диагноз и эпикриз и утверждает его у заведующего терапевтическим отделением либо заведующего поликлиникой. В выходные и праздничные дни эпикриз заверяет дежурный врач.

5. В случае категорической ясности диагноза и непосредственной причины смерти, обеспеченных систематическим наблюдением больного, отсутствия на трупе повреждений, отсутствия подозрения на насильственную смерть, а также при желании и наличии возможности произвести захоронение тела, родственникам умершего может быть выдано медицинское свидетельство о смерти.

6. Медицинское свидетельство о смерти выдается при наличии паспорта умершего и паспорта получателя, в соответствии с требованиями Информационного письма МЗСР РФ от 19.01.2009 N 14-6/10/2-178. Кодирование причин смерти производится в строгом соответствии с МКБ-10. Все пункты свидетельства о смерти должны быть заполнены. Недопустимо ограничиваться двузначным кодированием причин смерти; в случае, если третий знак в выбранном коде предусмотрен МКБ-10, он должен быть поставлен. Контроль оформления свидетельств о смерти в пределах своей компетенции осуществляют ОГУЗОТ ИО "МИАЦ", ОБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы", специалисты Департамента здравоохранения Ивановской области.

7. В случае отсутствия оснований для выдачи свидетельства о смерти труп направляется на судебно-медицинское исследование в соответствии с основаниями, указанными в приложении N 2 к настоящему приказу.

8. К медицинской карте амбулаторного больного прикладывается направление с указанием полных паспортных данных умершего (фамилия, имя, отчество полностью; число, месяц и год рождения; место жительства), даты и времени смерти (в случае, если они неизвестны - даты и времени обнаружения трупа). Направление заполняется разборчивым почерком, ФИО полностью, число, месяц, год рождения должны полностью соответствовать записям в паспорте. В случае отсутствия документа, удостоверяющего личность, в направлении делается пометка "Записано со слов родственников".

В случае если тело умершего самостоятельно доставлено родственниками в морг для проведения судебно-медицинского исследования, врач-терапевт участковый имеет право дать направление на исследование трупа в Бюро СМЭ - по заявлению родственников умершего. В направлении должны быть указаны фамилия, имя, отчество, дата рождения умершего, дата последнего наблюдения. К заявлению родственники умершего прилагают справку о доставке тела в "БСМЭ" - от организации, доставившей труп.

9. Доставка тела для судебно-медицинского исследования осуществляется бригадой по перевозке трупов ОБУЗ "БСМЭ".

10. По окончании исследования судебно-медицинский эксперт выдает родственникам умершего медицинское свидетельство о смерти, руководствуясь требованиями Информационного письма МЗ и СР РФ от 19.01.2009 N 14-6/10/2-178.

11. Заместитель главного врача лечебного учреждения, где наблюдался умерший, обязан произвести анализ возвращенной медицинской карты амбулаторного больного, определить правильность и своевременность оказания медицинской помощи при жизни. При необходимости организуется клинико-анатомическая конференция, для участия в которой приглашается врач, производивший исследование трупа (заведующий отделом экспертизы трупов или соответствующим межрайонным отделением ОБУЗ "БСМЭ").


Приложение N 2
к приказу
Департамента здравоохранения
Ивановской области
от 08.02.2013 N 43

ПОРЯДОК НАПРАВЛЕНИЯ ТРУПОВ ЛИЦ, УМЕРШИХ ДОМА, ДЛЯ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

При наличии оснований для судебно-медицинского исследования трупа врач-терапевт участковый (дежурный врач, фельдшер) оформляет посмертный эпикриз в индивидуальной карте амбулаторного больного и направление на судебно-медицинское исследование с указанием фамилии, имени и отчества умершего, даты рождения, места жительства; указывает цель исследования. Перевозка трупа осуществляется транспортом ОБУЗ "БСМЭ". По общему правилу, судебно-медицинскому исследованию подлежат все лица, скоропостижно умершие, вне зависимости от возраста, за исключением граждан-инвалидов и умерших от злокачественных опухолей с прижизненной гистологической верификацией опухоли. Частными основаниями для назначения судебно-медицинского исследования являются следующие признаки.

1. Наличие на трупе объективных признаков насильственной смерти (наружные повреждения - кровоподтеки, ссадины, раны, ожоги на голове, туловище, конечностях, странгуляционная борозда на шее, крепитация ребер, переломы трубчатых костей, травматическая деформация черепа, запах летучих органических соединений из полости рта при надавливании на грудную клетку).

Примечание: в случае обнаружения на трупе объективных признаков насильственной смерти направление на судебно-медицинское исследование не оформляется; врач-терапевт участковый в форме телефонограммы извещает территориальные органы внутренних дел о факте смерти с указанием в индивидуальной карте амбулаторного больного фамилии должностного лица, принявшего извещение.


2. Поздние трупные изменения: гниение, мумификация, жировоск, торфяное дубление.

3. Наличие на трупе повреждений, которые потенциально могут иметь прямую причинно-следственную связь со смертью (кровоподтеки, ссадины, раны, термические или химические ожоги на голове, теле, конечностях).

4. Комплекс общеасфиктических признаков (синюшность лица, "экхимотическая маска", прикусывание кончика языка, зияние заднего прохода, выделения из мочеиспускательного канала у мужчин).

5. Наличие в анамнезе травмы в течение года, предшествовавшего смерти.

6. Сведения о том, что в течение года, предшествовавшего смерти, умерший был потерпевшим при ДТП.

7. Наличие в катамнезе сведений об употреблении алкоголя или наркотиков накануне смерти.

8. Подозрение на отравление.

9. Обнаружение трупа в ванне.

10. Сомнения в достоверности личности умершего, отсутствие документов, удостоверяющих личность.

11. Жалобы родственников на ненадлежащее качество оказания медицинской помощи.

12. Отсутствие у умершего родственников или отсутствие у них возможности произвести захоронение тела.

13. Иные признаки, не позволяющие категорически исключить насильственную смерть. Смерть в результате инфекционных заболеваний или при подозрении на них, в т.ч. от туберкулеза, ВИЧ-инфекции.

14. Смерть в результате онкозаболеваний при отсутствии гистологической верификации опухоли.

15. Смерть участника ликвидации аварии на ЧАЭС или в результате заболевания, связанного с последствиями других экологических катастроф.

16. Подозрение на непереносимость или передозировку лекарственных препаратов.

17. Смерть во время беременности или в течение 42 дней после беременности, независимо от способа родоразрешения.

18. Смерть в течение 1 года после оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

По окончании исследования врач - судебно-медицинский эксперт оформляет в индивидуальной карте амбулаторного больного судебно-медицинский диагноз и эпикриз. Оформленная индивидуальная карта амбулаторного больного передается в поликлинику. Заведующий поликлиникой производит анализ правильности оказания медицинской помощи, при необходимости организует клинико-анатомическую конференцию.


Приложение N 3
к приказу
Департамента здравоохранения
Ивановской области
от 08.02.2013 N 43

ПОРЯДОК НАПРАВЛЕНИЯ НА ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПОВ БОЛЬНЫХ, УМЕРШИХ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

1. Все трупы больных, умерших в стационаре от ненасильственных причин, подвергаются вскрытию, кроме случаев, предусмотренных статьей 5 Федерального закона "О погребении и похоронном деле" (N 8-ФЗ от 12.01.1996, с изменениями и дополнениями), на основании письменного заявления членов семьи, близких родственников или законного представителя умершего либо волеизъявления самого умершего, высказанного при его жизни.

2. Право разрешения на выдачу трупа без вскрытия принадлежит главному врачу или его заместителю по лечебной работе, а в период отсутствия - дежурному врачу больницы.

Об отмене вскрытия главный врач (заместитель, дежурный врач) дает письменное указание в медицинской карте стационарного больного с обоснованием причины отмены вскрытия.

3. Отмена вскрытия не допускается:

3.1. При невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти, вне зависимости от продолжительности пребывания больного в стационаре.

3.2. При подозрении на передозировку или непереносимость лекарств или диагностических препаратов.

3.3. В случаях смерти:

- связанных по существу или по времени с проведением профилактических, диагностических, лечебных реабилитационных мероприятий;

- от инфекционного заболевания или при подозрении на него;

- от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли;

- от заболевания, связанного с последствиями экологических катастроф;

- беременных, рожениц и родильниц.

3.4. В случаях, требующих судебно-медицинского исследования (основания для судебно-медицинского исследования изложены в приложении 3 к настоящему приказу).

4. Патологоанатомическое вскрытие разрешается производить в любые сроки после констатации биологической смерти врачами лечебного учреждения.

5. Патологоанатомическое вскрытие трупов больных производится предпочтительно в 1 - 2 сутки после смерти, только при представлении в морг одновременно с трупом медицинской карты стационарного больного или истории родов, оформленной в установленном порядке.

6. Медицинская карта стационарного больного, история родов, представляемые для патологоанатомического (судебно-медицинского) исследования, должны содержать заключительный клинический диагноз с датой его установления, посмертный эпикриз, подлинники материалов проведенных исследований (рентгенограммы, ЭКГ, лабораторные анализы, карты анестезиологических и реанимационных пособий и пр.), визу главного врача или его заместителя (ответственного дежурного врача) с указанием цели направления (на патологоанатомическое вскрытие, судебно-медицинское исследование, сохранение и др.).

7. Медицинские карты стационарных больных, истории родов умерших за предшествующие сутки передаются прозектору с визой главного врача или заместителя не позднее 10 часов утра. Доставка трупов лиц, умерших в стационарах, в ОБУЗ "БСМЭ" или патологоанатомическое отделение осуществляется транспортом ЛПУ.

8. Медицинская карта стационарного больного с внесенным в нее патологоанатомическим диагнозом не позднее 30 дней после вскрытия либо не позднее 3-х дней после окончания лабораторных исследований передается в медицинский архив больницы. Медицинская карта стационарного больного может быть задержана на более длительный срок только по специальному разрешению главного врача или его заместителя.

9. При выявлении во время патологоанатомического исследования признаков насильственной смерти или подозрений на нее ответственные лица обязаны обеспечить следующие мероприятия.

9.1. Патологоанатом обязан:

- прекратить вскрытие и незамедлительно поставить об этом в известность главного врача или его заместителя (ответственного дежурного врача);

- принять меры к сохранению трупа, его органов и тканей для дальнейшего судебно-медицинского исследования;

- оформить на проведенную часть прерванного патологоанатомического исследования протокол по общепринятой форме с обоснованием передачи трупа для производства судебно-медицинского исследования.

Основания для приостановления патологоанатомического исследования изложены в приложении 3 к настоящему приказу. Кроме указанных оснований, патологоанатомическое исследование приостанавливается в случаях обнаружения:

- кровоизлияний в мягких тканях волосистой части головы, грудной клетки, живота;

- переломов костей мозговой или лицевой части черепа;

- эпи- или субдуральных гематом;

- переломов грудины и ребер (за исключением реанимационной патологии);

- запаха алкоголя или летучих органических соединений от вскрываемых полостей;

- признаков химического ожога слизистой гортани, глотки, пищевода, желудка;

- инородных тел в дыхательных путях.

9.2. Главный врач (или назначенные им лица) обязан:

- немедленно сообщить в территориальные органы внутренних дел о выявлении признаков насильственной смерти или подозрении на нее и обеспечить дальнейшие действия, согласуясь с их распоряжениями.

10. Судебно-медицинское исследование трупов лиц, умерших в стационарах г. Иваново, Лежневской ЦРБ, ЦРБ Ивановского района, производится в ОБУЗ "БСМЭ", умерших в стационарах области - в соответствующих межрайонных отделениях ОБУЗ "БСМЭ".

11. При выявлении на вскрытии острого инфекционного заболевания или подозрения на него патологоанатом обязан:

11.1. Незамедлительно поставить в известность об этом главного врача или его заместителя, а в их отсутствие - ответственного дежурного больницы.

11.2. Оформить экстренное извещение об инфекционном заболевании (форма 058/У), направить его, предварительно передав телефонограмму, в территориальный центр санитарно-эпидемиологического надзора.

11.3. Произвести забор материала для бактериологического или вирусологического исследования с оформлением необходимой документации.

11.4. Принять меры к недопущению распространения инфекции, предусмотренные соответствующими документами.

12. При патологоанатомическом вскрытии обязательно присутствие лечащего врача.

13. Операционный материал, полученный при производстве хирургических вмешательств по поводу механических, термических, химических и иных травм, подлежит обязательному судебно-медицинскому исследованию, для чего он должен быть направлен в ОБУЗ "БСМЭ" или соответствующие межрайонные отделения ОБУЗ "БСМЭ".


Приложение N 4
к приказу
Департамента здравоохранения
Ивановской области
от 08.02.2013 N 43


ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ ВСКРЫТИЯ МЕРТВО- И ЖИВОРОЖДЕННЫХ, УМЕРШИХ В ПЕРИНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ, И ДЕТЕЙ

1. Обязательной аутопсии и регистрации в журнале с оформлением протокола патоморфологических исследований подлежат все умершие в перинатальном периоде в лечебных учреждениях живорожденные, родившиеся через естественные родовые пути, полученные в результате оперативных вмешательств или оказания различных акушерских пособий, а также мертворожденные с массой 500,0 г и более, длиной тела 25,0 см и более, при сроке беременности 22 недели и более, включая плоды, полученные в результате индуцированного прерывания беременности по медицинским показаниям. Врачебное свидетельство выдается на мертворожденных и умерших новорожденных с массой тела 500,0 г и более, длиной тела 25,0 см и более, сроком гестации 22 недели и более.

2. Самопроизвольные и индуцированные выкидыши со сроком гестации менее 22-х недель, с массо-ростовыми параметрами менее чем вышеуказанные, вскрываются по договоренности заведующего патологоанатомическим отделением с главным врачом выборочно, в исключительных случаях, отвечающих научным и практическим интересам данного медицинского учреждения, с регистрацией в журнале и оформлением протокола вскрытия, но без оформления свидетельства о перинатальной смерти и регистрации в органах ЗАГСа.

3. Мертворожденные и погибшие живорожденные дети направляются на патологоанатомическое исследование вместе с последом, который регистрируется в журнале и исследуется как биопсийный материал. Информация о каждом недоставленном последе сообщается главному врачу.

2. Заведующие отделениями родовспомогательных учреждений обеспечивают доставку в патологоанатомическое отделение мертворожденных и умерших новорожденных в течение 12 часов с момента родов или констатации биологической смерти, не позднее 10.00 часов утра за предшествующие сутки, с оформленной историей родов, содержащей подробный клинический эпикриз (при мертворождении), и с историей развития новорожденного, содержащей оформленный эпикриз и заключительный клинический диагноз, во всех случаях смерти живорожденных.

3. На вскрытии необходимо присутствие акушера, неонатолога или педиатра, детского хирурга, в ряде случаев - других узких специалистов.

4. Заведующий патологоанатомическим отделением обеспечивает микроскопическое исследование материала всех случаев аутопсии живо- и мертворожденных и биопсийное исследование последов, организует необходимое вирусологическое и бактериологическое исследование материала от умерших и последов в санитарно-эпидемиологических станциях или сертифицированных специализированных лабораториях.

5. Главный врач родовспомогательного учреждения обеспечивает 100% вскрытие трупов мертворожденных и умерших новорожденных, контролирует своевременную доставку в отделение вышеобозначенных статистических форм медицинской документации.

6. Патологоанатомическое вскрытие осуществляется в любое время, после констатации биологической смерти врачами клинических отделений. Аутопсия производится только после представления в патологоанатомическое отделение историй родов и развития новорожденных, содержащих заключительный клинический диагноз с датой его установления, посмертный эпикриз, материалы проведенных лабораторных, инструментальных, операционных и других вспомогательных методов исследования, визу главного врача или его заместителя с указанием цели направления (патологоанатомическое вскрытие, судебно-медицинское исследование, хранение и др.).

7. Аутопсию умерших плодов и новорожденных необходимо осуществлять с учетом особенностей вскрытия черепа, позвоночника, грудной клетки, брюшной полости, сердца и других органов. Обязательно оценивать и описывать признаки доношенности, недоношенности или переношенности, а также конфигурацию головки, состояние родничков, швов, родовой опухоли и пупочного кольца. Гистологически на серийных срезах исследуются, в том числе при отсутствии минимальных видимых изменений, пупочные сосуды, внутренние подвздошные артерии и урахус в сочетании с бактериологическим и бактериоскопическим исследованием материала.

8. Гестационный срок плода и новорожденного определяется на основании параметров, полученных в результате комплексного исследования, включающего параметры антропометрии: массу, длину туловища, окружности головы, груди, живота, длину бедренной кости и стопы и изучение ядер окостенения (21 - 24 недель - грудина, 25 недель - пяточная и таранная кости, 28 - 32 недель - большой рожок подъязычной кости, 38 недель - дистальный эпифиз бедра, 41 - 42 недель - верхний эпифиз плеча).

9. Для гистологического исследования последа иссекаются кусочки в следующем количестве: 10 - 12 - из центральных, парацентральных, краевых зон плаценты, включая патологические очаги, 2 - из зон прикрепления и перевязки пупочного канатика, 2 - из внеплацентарных оболочек, а именно из зоны разрыва и перехода на плаценту. При подозрении на воспаление и большое количество патологических очагов количество кусочков, взятых на исследование, увеличивается до 18 - 20, и дополнительно на мазках с материнской поверхности проводится бактериологическое и цитологическое исследование.

10. Протокол вскрытия и врачебное свидетельство о перинатальной смерти оформляются врачом - акушером-гинекологом (неонатологом) в день аутопсии с обязательным указанием, каким является диагноз: "предварительным" или "окончательным". При оформлении "предварительного" диагноза или пересмотре "окончательного", после завершения комплекса морфологических исследований, оформляется новое "окончательное" или "взамен окончательного" врачебное свидетельство о перинатальной смерти.

11. Патологоанатомическому исследованию подлежат все трупы умерших в лечебных учреждениях детей, в возрасте от 0 суток до 18 лет включительно.

12. При наличии признаков или подозрении на насильственную смерть осуществляется судебно-медицинское исследование.

13. В случаях смерти детей вне стационара при отсутствии признаков насильственной смерти, вопрос о необходимости патологоанатомического исследования решается главным врачом лечебного учреждения, наблюдавшего данного ребенка при жизни.

14. Обязательному патологоанатомическому исследованию подлежат дети, умершие вне стационара при следующих обстоятельствах: от инфекционных заболеваний или при подозрении на них; от онкологических заболеваний при отсутствии гистологической верификации опухоли; при заболеваниях, связанных с последствиями экологических катастроф; при "синдроме внезапной смерти" с максимальным гистологическим, бактериологическим и вирусологическим изучением органов.

15. В случаях внезапной смерти детей, не находившихся на диспансерном учете, вне лечебного учреждения, трупы умерших подлежат вскрытию судебно-медицинским экспертом. Патологоанатом может быть привлечен для консультативной помощи по договоренности с Бюро судебно-медицинской экспертизы.


Приложение N 5
к приказу
Департамента здравоохранения
Ивановской области
от 08.02.2013 N 43

НАПРАВЛЕНИЕ ТРУПА НА СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ (ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЕ) ИССЛЕДОВАНИЕ

Штамп медицинского учреждения,
направляющего труп

                               НАПРАВЛЕНИЕ

Направляется труп гр. ____________________________________________________,
                           (фамилия, имя, отчество умершего полностью)
_____________ года рождения, проживавшего по адресу: ______________________
_________________________________________________, для судебно-медицинского
(патологоанатомического) исследования.
Цель исследования - определение причины смерти.

Дата последнего обращения в поликлинику _________________________.

          ______________________/_______________________________
             (подпись врача)           (расшифровка подписи)