Распоряжение Правительства РФ от 16.02.2013 N 196-р

"Об утверждении формы заявления об участии в Государственной программе содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом"

Документ по состоянию на август 2014 г.


Утвердить прилагаемую форму заявления об участии в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом.


Председатель Правительства
Российской Федерации
Д.МЕДВЕДЕВ

Утверждена
распоряжением Правительства
Российской Федерации
от 16 февраля 2013 г. N 196-р


Заявление N _________ принято в ___________________________________________
                                   (наименование уполномоченного органа)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

-------------------                      ----------------------------------
¦                 ¦                      ¦    Оформление свидетельства    ¦
¦                 ¦                      ¦            РАЗРЕШАЮ            ¦
¦      Место      ¦                      ¦    Начальник (руководитель)    ¦
¦    для фото     ¦                      ¦________________________________¦
¦   35 x 45 мм    ¦                      ¦ (наименование уполномоченного  ¦
¦                 ¦                      ¦            органа)             ¦
¦                 ¦                      ¦___________   __________________¦
¦                 ¦                      ¦ (подпись)        (фамилия)     ¦
-------------------                      ----------------------------------

    Прошу  оформить  мое  участие  в  Государственной программе по оказанию
содействия     добровольному    переселению    в    Российскую    Федерацию
соотечественников,  проживающих  за рубежом, утвержденной Указом Президента
Российской  Федерации  от  22  июня  2006 г. N 637 (далее - Государственная
программа).
    Причины, побудившие обратиться с настоящим заявлением:
___________________________________________________________________________
 (причины обращения, при необходимости - просьба об оформлении разрешения
___________________________________________________________________________
                         на временное проживание)

                           Сведения о заявителе

    1. Фамилия ____________________________________________________________
    Имя (имена) ___________________________________________________________
    Отчество ______________________________________________________________
                                   (если имеется)
    Примечание.  Фамилия, имя (имена) и отчество указываются в соответствии
с  документом,  удостоверяющим  личность. В случае изменения фамилии, имени
(имен)  или отчества указываются прежние фамилия, имя (имена) или отчество,
а также причина и дата изменения.

    2.  Число, месяц, год и место рождения (с указанием населенного пункта,
района, области, края, республики, государства) ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    3. Семейное положение _________________________________________________
                           (женат (замужем), холост (не замужем), разведен
___________________________________________________________________________
   (разведена), номер свидетельства о браке (о расторжении брака), дата
                            и место его выдачи)
    4. Пол ________________________________________________________________
    5. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
___________________________________________________________________________
              (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
    6. Гражданство (подданство) в настоящее время (имели прежде) __________
___________________________________________________________________________
     (наименование иностранного государства, гражданство (подданство)
___________________________________________________________________________
                    которого имеется (имелось прежде),
___________________________________________________________________________
          где, когда и на каком основании приобретено (утрачено))
    7. Национальность (этническая группа) _________________________________
                                                    (по желанию)
    8. Вероисповедание ____________________________________________________
                                             (по желанию)
    9. Владение русским языком ____________________________________________
___________________________________________________________________________
          (степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю
                   и могу объясняться, владею свободно)
    10.  Владение  иностранным  языком  и  (или) языками народов Российской
Федерации _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
       (степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу
                       объясняться, владею свободно)
    11.  Государство,  из  которого  Вы  либо  члены Вашей семьи планируете
выехать (выехали) в Российскую Федерацию __________________________________
___________________________________________________________________________
    12. Образование _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
      (учебное заведение, номер, дата выдачи диплома (свидетельства),
                         специальность по диплому)
    13. Ученая степень, ученое звание _____________________________________
___________________________________________________________________________
                     (дата присвоения, номер диплома)
    14. Государственные и иные награды, знаки отличия _____________________
___________________________________________________________________________
    15. Профессиональные знания и навыки __________________________________
___________________________________________________________________________
(специальность, стаж работы по специальности, уровень квалификации (класс,
___________________________________________________________________________
     разряд), стаж работы без специального образования и квалификации)
    16. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу
в   высших   и  средних  учебных  заведениях,  военную  службу,  работу  по
совместительству, предпринимательскую деятельность и т.д.)

---------------------------+-------------------------+---------------------
¦       Месяц и год        ¦  Должность с указанием  ¦ Адрес организации  ¦
+-------------+------------+       организации       ¦                    ¦
¦ поступления ¦ увольнения ¦                         ¦                    ¦
+-------------+------------+-------------------------+--------------------+
¦             ¦            ¦                         ¦                    ¦
+-------------+------------+-------------------------+--------------------+
¦             ¦            ¦                         ¦                    ¦
+-------------+------------+-------------------------+--------------------+
¦             ¦            ¦                         ¦                    ¦
+-------------+------------+-------------------------+--------------------+
¦             ¦            ¦                         ¦                    ¦
+-------------+------------+-------------------------+--------------------+
¦             ¦            ¦                         ¦                    ¦
--------------+------------+-------------------------+---------------------

    Примечание. Наименование организации указывается на основании записей в
трудовой  книжке  (других  документов  -  при  отсутствии трудовой книжки).
Военная  служба записывается с указанием должности и, если служба проходила
в Российской Федерации, с указанием номера воинской части.

    17. Отношение к воинской обязанности, воинское звание _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    18.  Проживали  (пребывали)  ли  Вы  (члены Вашей семьи, переселяющиеся
совместно  с  Вами  в  Российскую Федерацию) ранее на территории Российской
Федерации _________________________________________________________________
                            (в случае подачи заявления
___________________________________________________________________________
                    в уполномоченный орган за рубежом)
    19.  В каком субъекте Российской Федерации проживаете в настоящее время
и на каком основании ______________________________________________________
                          (в случае подачи заявления в территориальный
___________________________________________________________________________
 орган ФМС России по субъекту Российской Федерации, в котором реализуется
___________________________________________________________________________
соответствующая региональная программа, - место постоянного или временного
___________________________________________________________________________
  проживания на территории Российской Федерации, документ, подтверждающий
___________________________________________________________________________
    право на проживание в Российской Федерации (разрешение на временное
    проживание либо вид на жительство, номер и дата выдачи, кем выдан,
                              срок действия))
    20.  Подвергались  ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с
Вами  в  Российскую Федерацию) экстрадиции, административному выдворению за
пределы  Российской  Федерации,  депортации  либо  передавались  Российской
Федерацией   иностранному   государству   в  соответствии  с  международным
договором Российской Федерации о реадмиссии _______________________________
___________________________________________________________________________
                   (да или нет, если да, то когда и кем)
    21. Субъект   Российской   Федерации,   планируемый   для   переселения
___________________________________________________________________________
          (наименование субъекта Российской Федерации с указанием
                            территории вселения)
    22.   В   соответствии  с  Государственной  программой  и  региональной
программой переселения субъекта Российской Федерации я планирую заниматься:
___________________________________________________________________________
  (род деятельности, которой планируете заниматься: осуществлять трудовую
___________________________________________________________________________
 деятельность в качестве работника, получать профессиональное образование
___________________________________________________________________________
  (в том числе послевузовское и дополнительное образование), осуществлять
___________________________________________________________________________
    предпринимательскую деятельность (в том числе сельскохозяйственную
        деятельность), вести личное подсобное хозяйство, заниматься
                            иной деятельностью)
    Примечание.  В зависимости от деятельности, которой заявитель планирует
заниматься   на   территории   выбранного  субъекта  Российской  Федерации,
соответственно  указываются  в том числе вакантная должность и наименование
юридического  лица,  имеющего  вакансию;  наименование  учебного заведения,
специальность,  направление  образования;  направление  предпринимательской
деятельности   с   указанием   (при   наличии)   инвестиционного   проекта,
бизнес-проекта и т.п.

    23.   Члены  семьи,  переселяющиеся  совместно  со  мной  в  Российскую
Федерацию

----------+----------+--------+-----------+----------+--------------+-------------------+---------
¦Фамилия, ¦ Степень  ¦ Число, ¦Гражданство¦  Адрес   ¦  Документ,   ¦    Профессия,     ¦Владение¦
¦  имя,   ¦ родства  ¦ месяц, ¦ (в случае ¦  места   ¦удостоверяющий¦  специальность,   ¦русским ¦
¦отчество ¦(свойства)¦ год и  ¦изменения -¦жительства¦   личность   ¦   квалификация    ¦ языком ¦
¦(в случае¦          ¦ место  ¦когда и по ¦          ¦(наименование,¦(инвалид, пенсионер¦  (да,  ¦
¦изменения¦          ¦рождения¦   какой   ¦          ¦серия, номер, ¦ и т.д. - в случае ¦  нет)  ¦
¦- прежние¦          ¦        ¦ причине)  ¦          ¦ кем и когда  ¦нетрудоспособности)¦        ¦
¦фамилия, ¦          ¦        ¦           ¦          ¦    выдан)    ¦                   ¦        ¦
¦  имя,   ¦          ¦        ¦           ¦          ¦              ¦                   ¦        ¦
¦отчество)¦          ¦        ¦           ¦          ¦              ¦                   ¦        ¦
+---------+----------+--------+-----------+----------+--------------+-------------------+--------+
¦         ¦          ¦        ¦           ¦          ¦              ¦                   ¦        ¦
+---------+----------+--------+-----------+----------+--------------+-------------------+--------+
¦         ¦          ¦        ¦           ¦          ¦              ¦                   ¦        ¦
+---------+----------+--------+-----------+----------+--------------+-------------------+--------+
¦         ¦          ¦        ¦           ¦          ¦              ¦                   ¦        ¦
----------+----------+--------+-----------+----------+--------------+-------------------+---------

Всего членов семьи, в том числе лиц, в отношении которых осуществляю  опеку
___________________________________________________________________________
                                (прописью)
    24.  Привлекались  ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с
Вами  в  Российскую  Федерацию)  к  уголовной  ответственности в Российской
Федерации или за ее пределами _____________________________________________
___________________________________________________________________________
            (да или нет, если да, то когда и по каким статьям)
___________________________________________________________________________
    25.  Имеете  ли  Вы  (члены  Вашей  семьи)  непогашенную  или  неснятую
судимость на территории Российской Федерации или за ее пределами __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
      (да или нет, если да, то когда был осужден и по каким статьям)
    26.  Имеете  ли  в  субъекте  Российской  Федерации, выбранном Вами для
проживания, родственников _________________________________________________
___________________________________________________________________________
            (да или нет, если да, то место и время проживания)
    27. Планируемый въезд на территорию  вселения  на  период  обустройства
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                     (единолично или с членами семьи)
    28. Планируемый вариант временного размещения _________________________
___________________________________________________________________________
       (гостиница, наемное жилье, у родственников, общежитие, иное)
    29. Планируемые формы жилищного обустройства:
    за счет собственных средств ___________________________________________
    по программе ипотечного кредитования __________________________________
    за счет средств иных источников _______________________________________
    30. Дополнительные сведения, которые Вы желаете сообщить о себе (членах
Вашей семьи, переселяющихся совместно с Вами в Российскую Федерацию) ______
___________________________________________________________________________
    31.  Домашний  адрес,  почтовый индекс, контактный телефон (с указанием
телефонного кода государства и города) ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

    Я   ознакомлен   с  условиями  таможенного  оформления  перевозимого  в
Российскую   Федерацию  личного  имущества,  установленными  Соглашением  о
порядке  перемещения  физическими  лицами  товаров  для личного пользования
через   таможенную   границу  Таможенного  союза  и  совершения  таможенных
операций, связанных с их выпуском, от 18 июня 2010 г.
    Я  проинформирован  об  обстоятельствах,  являющихся  в  соответствии с
Государственной   программой  основаниями  для  отказа  в  выдаче  и  (или)
аннулирования  свидетельства  участника  Государственной программы и утраты
его  статуса,  и  предупрежден, что такими основаниями являются в том числе
представление  поддельных  или  подложных  документов  и сообщение заведомо
ложных сведений в заявлении.

    Я  ознакомлен  с  условиями  переселения,  установленными  региональной
программой ________________________________________________________________
                    (наименование субъекта Российской Федерации)

    Я согласен на обработку и передачу в соответствии с Федеральным законом

"О персональных данных" указанной в заявлении информации, в том числе по телекоммуникационным каналам связи, в территориальный орган Федеральной миграционной службы, в уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, ответственный за реализацию Государственной

программы, и другие органы государственной власти Российской Федерации,

участвующие в реализации Государственной программы, для принятия решения об
участии в Государственной программе.
    Достоверность представленной информации подтверждаю.

Подпись ______________________          Дата заполнения ___________________

              Заполняется сотрудником уполномоченного органа

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ¬
     Сведения   и  правильность  заполнения  заявления проверил, заявление
¦подписано в моем присутствии, подлинность подписи  заявителя  подтверждаю¦
 _________________________________________________________________________
¦       (должность, фамилия, имя, отчество (полностью) сотрудника,        ¦
 _________________________________________________________________________
¦                          принявшего заявление)                          ¦

¦Подпись __________________________              Дата ____________________¦

L - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

         Заполняется сотрудником уполномоченного органа за рубежом

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ¬
 Заявление _____________________________________ направляется в __________
¦             (фамилия и инициалы заявителя)                              ¦
 _________________________________________________________________________
¦            (наименование территориального органа ФМС России)            ¦
 _________________________________________________________________________
¦       (фамилия, имя, отчество (полностью), должность сотрудника,        ¦
                          направившего заявление)
¦                                                                         ¦
 Подпись __________________________              Дата ____________________
¦                                                                         ¦
L - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

        Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ¬
 Заявление _______________________________________________________________
¦                           (фамилия и инициалы заявителя)                ¦
 направляется в __________________________________________________________
¦_________________________________________________________________________¦
    (наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта
¦                          Российской Федерации)                          ¦
 для  принятия  решения  об  участии  в  региональной  программе  субъекта
¦Российской  Федерации  по  оказанию  содействия добровольному переселению¦
 соотечественников, проживающих за рубежом
¦_________________________________________________________________________¦
        (фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника,
¦                         направившего заявление)                         ¦

¦Подпись __________________________              Дата ____________________¦

L - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

        Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ¬
 Информация о решении ____________________________________________________
¦_________________________________________________________________________¦
        (наименование уполномоченного органа исполнительной власти
¦_________________________________________________________________________¦
                      субъекта Российской Федерации)
¦об участии ______________________________________________________________¦
                            (фамилия и инициалы заявителя)
¦в _______________________________________________________________________¦
     (наименование региональной программы субъекта Российской Федерации
¦_________________________________________________________________________¦
    по оказанию содействия добровольному переселению соотечественников,
¦                         проживающих за рубежом)                         ¦
 _________________________________________________________________________
¦          (содержание решения, его номер, дата, кем утверждено)          ¦
 _________________________________________________________________________
¦       (фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника,       ¦
                            заполнившего форму)
¦                                                                         ¦
 Подпись __________________________              Дата ____________________
¦                                                                         ¦
L - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

        Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ¬
           Результаты проверок по учетам ФМС России, МВД России,
¦                        ФСБ России и ФСКН России:                        ¦

¦__________________________________               ________________________¦
   (фамилия и инициалы заявителя)                   (результат проверки)
¦                                                                         ¦
 члены семьи заявителя:
¦                                                                         ¦
 __________________________________               ________________________
¦ (фамилия и инициалы члена семьи)                  (результат проверки)  ¦

¦__________________________________               ________________________¦
  (фамилия и инициалы члена семьи)                  (результат проверки)
¦                                                                         ¦
 __________________________________               ________________________
¦ (фамилия и инициалы члена семьи)                  (результат проверки)  ¦

¦__________________________________               ________________________¦
  (фамилия и инициалы члена семьи)                  (результат проверки)
¦                                                                         ¦
 _________________________________________________________________________
¦       (фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника,       ¦
                            заполнившего форму)
¦                                                                         ¦
 Подпись __________________________              Дата ____________________
¦                                                                         ¦
L - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

              Заполняется сотрудником уполномоченного органа

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ¬
          С решением уполномоченного органа исполнительной власти
¦       субъекта Российской Федерации, ответственного за реализацию       ¦
                         Государственной программы

¦                                                                         ¦
 _______________________________ ознакомил _______________________________

¦(фамилия и инициалы заявителя) (фамилия, имя, отчество ¦ (полностью), должность ¦ сотрудника, заполнившего форму)¦ ¦Подпись __________________________ Дата ____________________¦ L - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Заполняется соотечественником, подавшим заявление об участии в Государственной программе - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ¬ С предлагаемыми в рамках Государственной программы и региональной ¦ программы переселения условиями: ¦ ¦__________________________ ________________________________¦ (согласен (согласна)/ (фамилия и инициалы заявителя) ¦не согласен (не согласна)) ¦ ¦Подпись __________________________ Дата ____________________¦ L - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Заполняется сотрудником уполномоченного органа при выдаче свидетельства участника Государственной программы - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ¬ Выдано свидетельство участника Государственной программы: ¦серия ________ номер____________ дата выдачи "__" ________ 20__ г. ¦ ¦Свидетельство участника Государственной программы получил. ¦ ¦ _______________________¦ (подпись заявителя) ¦ ¦ "__" _______________ 20__ г. ¦ (дата получения) ¦ L - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -