Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения Московской области от 6 июля 2009 г. N 431
АНКЕТА-ИЗВЕЩЕНИЕ О ВОЗНИКНОВЕНИИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ РЕАКЦИЙ НА ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (НПР)
--------------------------------------------------------------------------- ¦Ф.И.О. пациента ¦ ¦ +-------------------------------------------------+-----------------------+ ¦Ф.И.О. лечащего врача ¦ ¦ +-------------------------------------------------+-----------------------+ ¦Адрес пациента ¦ ¦ +-------------------------------------------------+-----------------------+ ¦Телефон ¦ ¦ +-------------------------------------------------+-----------------------+ ¦Возраст, вес пациента ¦ ¦ +-------------------------------------------------+-----------------------+ ¦Наличие аллергических реакций (указать на что) ¦ ¦ +-------------------------------------------------+-----------------------+ ¦Основной диагноз ¦ ¦ +-------------------------------------------------+-----------------------+ ¦Название принимаемого лекарственного средства ¦ ¦ +-------------------------------------------------+-----------------------+ ¦Адрес аптеки, в которой приобретено лекарственное¦ ¦ ¦средство ¦ ¦ +-------------------------------------------------+-----------------------+ ¦Описание возникшей неблагоприятной побочной ¦ ¦ ¦реакции на принимаемое лекарственное средство ¦ ¦ --------------------------------------------------+------------------------ Дата Подпись
Источник - Приказ Минздрава МО от 06.07.2009 № 431