В _____________________________ суд г. ________________________________ от ________________________________ ___________________________________ Адрес: ____________________________ АПЕЛЛЯЦИОННАЯ ЖАЛОБА на приговор мирового судьи Приговором мирового судьи __________ судебного участка г. _____________ _________________________________ от "___"____________ _____ г. в отношении (Ф.И.О. мирового судьи) ___________ было вынесено решение о _____________________________________. С приговором мирового судьи _____________________ заявитель не согласен частично/полностью по следующим основаниям: _______________________________ __________________________________________________________________________. (основания, по которым лицо, подающее жалобу, не согласно с вынесенным приговором, со ссылками на законы и иные правовые акты) В связи с вышеизложенным и в соответствии с ___________________________ (указать статьи нормативных актов, ______________________________________, а также со статьями 354, 355 УПК РФ на которых заявитель основывает свои требования) ПРОШУ: 1. Отменить (изменить) приговор мирового судьи ________________ участка г. _______________ __________________ в отношении _____________________. 2. ____________________ (например, вынести новый обвинительный приговор по данному делу, прекратить производство по данному делу). Приложения: 1. Копия апелляционной жалобы. 2. Квитанция об оплате государственной пошлины. 3. Копия приговора мирового судьи ___________ участка г. ______________ от "___"____________ ___ г. 4. Доверенность представителя (если исковое заявление подписано представителем). Заявитель (представитель заявителя) _______________________ (подпись) "___"______________ ____ г.
Источник - Касенов Е.Б.