Приложение 3 к Руководству Ростехнадзора от 25.01.2010 N СДА-20-2010
ФОРМА АНКЕТЫ ТЕХНИЧЕСКОГО ЭКСПЕРТА
АНКЕТА 1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________ 2. Дата рождения (чч.мм.гггг) _________________________________________ 3. Место работы, должность, рабочий телефон, факс, электронная почта ___________________________________________________________________________ 4. Образование, квалификация, специальность по образованию ___________________________________________________________________________ 5. Ученая степень, ученое звание (при наличии) ___________________________________________________________________________ 6. Специализация (указать отрасль надзора или промышленности) ___________________________________________________________________________ 7. Стаж работы в области специализации (указать длительность в каждой области специализации) ____________________________________________________ 8. Домашний адрес, телефон ____________________________________________ 9. Характеристика личных качеств ______________________________________ 10. Сведения о прохождении специальной подготовки и аттестации --------------------------------------------------------------------------- ¦ Дата ¦ Организация, город ¦ Специализация ¦N удостоверения¦ +------------+------------------------+-------------------+---------------+ -------------+------------------------+-------------------+---------------- Приложения к анкете: 1. Заверенные копии документов, подтверждающих высшее образование, а также (при наличии) копии документов, подтверждающих ученую степень. 2. Заверенные копии документов (сертификатов, удостоверений, протоколов и т.д.), подтверждающих стаж работы в соответствующей области специализации. "__" ______________ 20__ г. Подпись _______________
Источник - Руководство Ростехнадзора от 25.01.2010 № СДА-20-2010