Приложение Ж РД 52.08.12-97 (обязательное)
ФОРМА ИЗВЕЩЕНИЯ О НЕПРИГОДНОСТИ К ПРИМЕНЕНИЮ
____________________________________________________________ (наименование органа Государственной метрологической службы, юридического лица) ИЗВЕЩЕНИЕ о непригодности к применению N ________ Средство измерения ________________________________________________________ (наименование, тип) заводской номер ___________________________________________________________ принадлежащее _____________________________________________________________ (наименование юридического (физического) лица) поверено и на основании результатов поверки признано непригодным к применению в сферах распространения Государственного метрологического надзора. Причина непригодности _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _________________________ _______________ _______________________ (должность руководителя (подпись) (фамилия, инициалы) подразделения) Поверитель _________________ _______________________ (подпись) (фамилия, инициалы) ___________ 20__ г.
Источник - Методические указания Росгидромета от 24.12.1997