Квалификационная анкета заявителя на участие в конкурсе на право пользования тарифами экономического развития в городе Москве Приложение 2 к Положению о формировании пакета документов, представляемых соискателями в рамках участия в конкурсе на право пользования тарифами экономического развития КВАЛИФИКАЦИОННАЯ АНКЕТА СОИСКАТЕЛЯ 1. Полное наименование организации и ее организационно-правовая форма: ___________________________________ __________________________________________________________________ 2. Адрес (юридический, почтовый для корреспонденции, фактический): Страна: _______________________________________________ Адрес: ________________________________________________ Телефон: ______________________________________________ Факс: _________________________________________________ 3. Банковские реквизиты: N расчетного счета ____________________________________ Название банка ________________________________________ Кор. счет _____________________________________________ ОКВЭД _________________________________________________ КПП ___________________________________________________ ОКПО __________________________________________________ БИК ___________________________________________________ ИНН организации _______________________________________ 4. Регистрационные данные: 4.1. Дата, место, орган регистрации __________________________ __________________________________________________________________ Учредители ___________________________________________________ __________________________________________________________________ Регистрационные номера _______________________________________ __________________________________________________________________ 4.2. Свидетельство о государственной регистрации (приложить копию). 4.3. Свидетельство о регистрации в налоговой инспекции (приложить копию). 4.4. Устав (учредительный договор) (приложить копию). 4.5. Лицензии, сертификаты, паспорта (приложить копии). 5. Организационная структура и кадровый состав: 5.1. Организационная структура предприятия (приложить). 5.2. Аппарат управления: ------------------------------------------------------------------------- ¦Должность ¦Ф.И.О. ¦Образование, ¦Стаж работы ¦Телефон ¦ ¦ ¦ ¦специальность ¦(лет) ¦ ¦ +----------------------+---------+---------------+------------+---------+ ¦Директор ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+---------+---------------+------------+---------+ ¦Заместитель директора ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+---------+---------------+------------+---------+ ¦Главный инженер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+---------+---------------+------------+---------+ ¦Главный инженер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+---------+---------------+------------+---------+ ¦Главный инженер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------------+---------+---------------+------------+---------- 5.3. ИТР, всего ___________ человек, в т.ч. по специальностям: _____________________________ ________________________________ _____________________________ ________________________________ _____________________________ ________________________________ 5.4. Рабочих, всего _______ человек, в т.ч. по специальностям: _____________________________ ________________________________ _____________________________ ________________________________ _____________________________ ________________________________ 6. Техническая база организации: 6.1. Количество собственных машин, механизмов, станков, сооружений, всего _________ единиц, в т.ч. (перечислить): _____________________________ ________________________________ _____________________________ ________________________________ _____________________________ ________________________________ 6.2. Количество арендуемых строительных машин и механизмов, всего _____________ единиц, в т.ч.: _____________________________ ________________________________ _____________________________ ________________________________ _____________________________ ________________________________ 6.3. Площади производственных и складских помещений ___ кв. м, их местонахождение _______________________________________________ __________________________________________________________________ 6.4. Наличие офисных помещений ____ кв. м, их местонахождение: __________________________________________________________________ 7. Краткая справка о производственной деятельности соискателя - приложить. 8. Финансовое состояние организации (по состоянию на предшествующий год и отчетную дату). 8.1. В тыс. руб.: -------------------------------------------------------------- ¦Показатели ¦Предыдущий год на ¦Отчетная дата на ¦ +-----------------------+------------------+-----------------+ ¦Уставный капитал ¦ ¦ ¦ +-----------------------+------------------+-----------------+ ¦Наличие на балансе ¦ ¦ ¦ ¦основных средств ¦ ¦ ¦ +-----------------------+------------------+-----------------+ ¦Заемные средства ¦ ¦ ¦ +-----------------------+------------------+-----------------+ ¦Дебиторская ¦ ¦ ¦ ¦задолженность, всего ¦ ¦ ¦ ¦В т.ч.: ¦ ¦ ¦ ¦Перед бюджетом ¦ ¦ ¦ ¦Перед персоналом ¦ ¦ ¦ ¦Перед государственными ¦ ¦ ¦ ¦внебюджетными фондами ¦ ¦ ¦ +-----------------------+------------------+-----------------+ ¦Запасы ¦ ¦ ¦ +-----------------------+------------------+-----------------+ ¦Убытки ¦ ¦ ¦ +-----------------------+------------------+-----------------+ ¦Чистая прибыль ¦ ¦ ¦ ¦(нераспределенная ¦ ¦ ¦ ¦прибыль) ¦ ¦ ¦ ------------------------+------------------+------------------ 8.2. Балансовый отчет - приложить копию за последний квартал вместе со всеми формами со штампом налоговой инспекции. 8.3. Финансирующие банки: ---------------------------------------------------------- ¦Наименование банка ¦Должностное лицо, Ф.И.О.¦N телефона ¦ +-------------------+------------------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+------------------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+------------------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ --------------------+------------------------+------------ 9. Сведения о производственной деятельности. 9.1. Общий объем реализованной продукции за последние 3 года: --------------------------------------------------------------- ¦Год ¦Объем работ, тыс. руб. ¦ ¦ +-------------------------------------------+ ¦ ¦Общий объем реализации ¦В т.ч. собственным ¦ ¦ ¦ ¦производством ¦ +-----------------+-----------------------+-------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+-----------------------+-------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+-----------------------+-------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+-----------------------+-------------------+ ¦9 месяцев 200_ г.¦ ¦ ¦ ------------------+-----------------------+-------------------- 9.2. Перечень наиболее крупных заказов, выполненных за последние года: ----------------------------------------------------------------------- ¦N п/п ¦Наименование ¦Год и место ¦Вид работы ¦Стоимость по договору, ¦ ¦ ¦заказчика ¦ ¦ ¦млн. руб. ¦ +------+-------------+------------+-----------+-----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-------------+------------+-----------+-----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-------------+------------+-----------+-----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-------------+------------+-----------+-----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------+-------------+------------+-----------+------------------------ 9.3. Информация об основных заказчиках: ------------------------------------------------------------------- ¦Организация-заказчик ¦Руководитель организации (Ф.И.О.) ¦Телефон ¦ +---------------------+----------------------------------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+----------------------------------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+----------------------------------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+----------------------------------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+----------------------------------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------------+----------------------------------+--------- 9.4. Отзывы заказчиков на основные выполненные работы (приложить). 10. Участие в благотворительных городских программах (приложить справку). 11. Страхование гражданской ответственности - приложить копии страховых полисов. 12. Участие в судебных и арбитражных процессах: ------------------------------------------------------------------------------------- ¦N п/п ¦Другая сторона ¦Истец или ответчик ¦Причина спора ¦Сумма иска, ¦Кто выиграл ¦ ¦ ¦(организация) ¦ ¦ ¦млн. руб. ¦ ¦ +------+---------------+-------------------+--------------+------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+---------------+-------------------+--------------+------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+---------------+-------------------+--------------+------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+---------------+-------------------+--------------+------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+---------------+-------------------+--------------+------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+---------------+-------------------+--------------+------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+---------------+-------------------+--------------+------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------+---------------+-------------------+--------------+------------+------------- 13. Рекламные материалы, печатные издания, фотографии и другие документальные свидетельства, подтверждающие опыт претендента, - приложить. Копии всех документов, прилагаемых к квалификационной анкете (устав, свидетельство о регистрации, лицензии, балансовый отчет и прочее), должны быть заверены печатью организации и подписью руководителя. Я заверяю правильность всех данных, указанных в анкете. Руководитель организации Ф.И.О. М.П. Источник - Постановление Региональной энергетической комиссии г. Москвы от 06.12.2007 № 77