Приложение N 2 к Положению о морских лоцманах Российской Федерации
Образец 1
ЛОЦМАНСКАЯ КВИТАНЦИЯ N _______ Ф.И.О. морского лоцмана ___________________________________________________ Наименование лоцманской организации _______________________________________ ___________________________________________________________________________ Название судна ____________________________________________________________ Флаг судна ________________________________________________________________ Номер ИМО _______________________ Позывные судна __________________________ Тип судна _________________________________________________________________ Размерения судна: длина _________ ширина _________ высота борта ___________ Вместимость судна: чистая ________ валовая _______________ Осадка судна: нос _________ корма ___________________ Последний порт захода _____________________________________________________ Порт назначения ___________________________________________________________ Вид и количество груза (пассажиров) _______________________________________ Наименование судовладельца ________________________________________________ Наименование агента судна _________________________________________________ Время прибытия лоцмана на судно: дата ____________ время _______________ Время убытия лоцмана с судна: дата ____________ время _______________ Судно проведено: от ____________________ до _______________________________ Количество миль, пройденных судном под проводкой лоцмана __________________ Используемое буксирное обеспечение ________________________________________ Услуги СУДС _______________________________________________________________ Замечания капитана судна __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Ф.И.О. капитана судна _____________________________________________________ Судовая печать (судовой штамп) Подпись капитана судна __________ Дата "__" _______________ 20__ г. --------------------------------
1 При изготовлении бланков лоцманской квитанции допускается параллельное использование текста на иностранном языке.
Источник - Приказ Минтранса России от 22.07.2008 № 112 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)