Медицинское свидетельство авиационного персонала экспериментальной авиации, признанного по результатам медицинского освидетельствования годным по состоянию здоровья к профессиональной деятельности


			
			Приложение N 1 к Правилам "Врачебно-летная экспертиза авиационного персонала экспериментальной авиации (ФАП ВЛЭ ЭА - 2003)"




      Российская Федерация
Российское авиационно-космическое
агентство

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО

Группа крови ______________
Резус-фактор ______________

Настоящим удостоверяется, что ____________________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________
соответствует Требованиям ФАП ВЛЭ ЭА-2003
и признан годным _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата медицинского освидетельствования ____________________________
Дата очередного освидетельствования ______________________________

Председатель ВЛЭК ЭА    ____________    __________________________
подпись         место печати ВЛЭК ЭА
________________________
напечатанное Ф.И.О.

Подпись авиационного персонала ___________________________________



Оборотная сторона




               Периодические медицинские осмотры

------------------------------------------------------------------
¦  Дата медицинского  ¦ Заключение о допуске к ¦  Подпись врача  ¦
¦       осмотра       ¦    профессиональной    ¦     Печать      ¦
¦                     ¦      деятельности      ¦                 ¦
+---------------------+------------------------+-----------------+
¦                     ¦                        ¦                 ¦
+---------------------+------------------------+-----------------+
¦                     ¦                        ¦                 ¦
+---------------------+------------------------+-----------------+
¦                     ¦                        ¦                 ¦
+---------------------+------------------------+-----------------+
¦                     ¦                        ¦                 ¦
----------------------+------------------------+------------------

Особые отметки:

Примечание. Размер бланка 11,5 х 8,0 см.





Источник - Приказ Росавиакосмоса от 24.06.2003 № 80