Медицинское заключение по результатам медицинского освидетельствования авиационного персонала


			
			Приложение No. 1 к ФАП МО ГА-2002




Российская Федерация




Государственная служба гражданской авиации Минтранса России




Серия АА No. 0000000




МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ (Образец)

группа крови ______ 
резус фактор ______




Фамилия _______________

Имя ___________ Отчество ____________




Год рождения __________




______________________________________________________________________
Наименование ВЛЭК ГА (штамп ВЛЭК ГА)



от "___"___________ 200_ г.




Согласно ФАП МО ГА-2002 "Медицинское освидетельствование летного, диспетчерского состава, бортпроводников, курсантов и кандидатов, поступающих в учебные заведения гражданской авиации".




ПРИЗНАН ГОДНЫМ к _____________________________________________________




Медицинское заключение действительно до "___"________ 20__ г.




Председатель ВЛЭК ГА _________________________________________________
Подпись
М.П.
----------------------------------------------------------------------
(линия отреза)

Медицинское заключение                            Серия АА No. 0000000
______________________________________________________________________
Выдано:
______________________________________________________________________
(Ф.И.О.)                            (должность)

______________________________________________________________________
Дата выдачи: "___"_____________ 20__ г. Роспись в получении:
______________________________________________________________________



Оборотная сторона




Периодические медицинские осмотры:

----------------------------------------------------------------------
¦ Дата медицинского ¦ Заключение о продлении срока ¦  Подпись врача  ¦
¦      осмотра      ¦    действия медицинского     ¦   авиационного  ¦
¦                   ¦   заключения (на латинском   ¦   предприятия   ¦
¦                   ¦           языке)             ¦                 ¦
¦                   ¦                              ¦     Печать      ¦
+-------------------+------------------------------+-----------------+
¦                   ¦                              ¦                 ¦
+-------------------+------------------------------+-----------------+
¦                   ¦                              ¦                 ¦
+-------------------+------------------------------+-----------------+
¦                   ¦                              ¦                 ¦
+-------------------+------------------------------+-----------------+
¦                   ¦                              ¦                 ¦
+-------------------+------------------------------+-----------------+
¦                   ¦                              ¦                 ¦
--------------------+------------------------------+------------------



Особые отметки:




Примечание. Размер бланка 11 х 8 см.






Источник - Приказ Минтранса России от 22.04.2002 № 50 (с изменениями и дополнениями на 2004 год)