Приложение к Приказу Министерства юстиции Российской Федерации "Об утверждении Форм реестров для регистрации нотариальных действий, нотариальных свидетельств и удостоверительных надписей на сделках и свидетельствуемых документах" от 10 апреля 2002 г. N 99
Форма N 67
Надпись на конверте с закрытым завещанием
НАДПИСЬ НА КОНВЕРТЕ С ЗАКРЫТЫМ ЗАВЕЩАНИЕМ
Дата (число, месяц, год прописью) года, я, (фамилия, имя, отчество), нотариус (наименование государственной нотариальной конторы или нотариального округа), в помещении нотариальной конторы по адресу: (указывается адрес офиса нотариальной конторы), принял от (фамилия, имя, отчество завещателя, цифрами дата его рождения, реквизиты документа, удостоверяющего его (ее) личность), проживающего(ей) (указывается место постоянного жительства или преимущественного пребывания), в присутствии свидетелей (фамилия, имя, отчество свидетелей, место их постоянного жительства или преимущественного пребывания), закрытый конверт, в котором по устному заявлению (инициалы, фамилия завещателя) находится закрытое завещание, написанное и подписанное им (ею) собственноручно. В присутствии указанных лиц закрытый конверт с подписями названных свидетелей запечатан мною в настоящий конверт, при этом мною разъяснено завещателю содержание статей 1126 и 1149 Гражданского кодекса Российской Федерации.
Зарегистрировано в реестре за N
Взыскано госпошлины (по тарифу)
Печать Нотариус Подпись
Примечание. В случае совершения нотариального действия лицом, замещающим временно отсутствующего нотариуса, наделенным полномочиями нотариуса на основании статьи 20 Основ законодательства Российской Федерации о нотариате, в формах нотариальных свидетельств и удостоверительных надписей на сделках и свидетельствуемых документах слова "нотариус", "нотариусом" заменяются словами "временно исполняющий (исполняющим) обязанности нотариуса" (с указанием фамилии, имени, отчества нотариуса и наименования соответствующего нотариального округа).
Источник - Приказ Минюста РФ от 10.04.2002 № 99 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)