Приложение N 2 к Порядку награждения ведомственными наградами Министерства юстиции Российской Федерации
РИСУНОК бланка удостоверения к медали Гавриила Державина
Обложка бланка удостоверения
------------------------------------TT------------------------------------- ¦ ¦¦ Эмблема ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ МИНИСТЕРСТВО ЮСТИЦИИ ¦ ¦ ¦¦ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ УДОСТОВЕРЕНИЕ ¦ ¦ ¦¦ К ¦ ¦ ¦¦ МЕДАЛИ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ГАВРИИЛА ДЕРЖАВИНА ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ------------------------------------++-------------------------------------
Внутренняя сторона бланка удостоверения
------------------------------------TT------------------------------------- ¦ ¦¦ УДОСТОВЕРЕНИЕ ¦ ¦ ¦¦____________________________________¦ ¦ ¦¦ фамилия ¦ ¦ ¦¦____________________________________¦ ¦ ¦¦ имя ¦ ¦ ¦¦____________________________________¦ ¦ ¦¦ отчество ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ Приказом Министерства ¦ ¦ ¦¦ юстиции Российской Федерации ¦ ¦ Рисунок ¦¦ ¦ ¦ (не приводится) ¦¦ от "__" _________ 20__ г. N ____ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ награжден(а) медалью ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ГАВРИИЛА ДЕРЖАВИНА ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ Министр юстиции ¦ ¦ ¦¦ Российской Федерации ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦М.П. ¦ ------------------------------------++-------------------------------------
Источник - Приказ Минюста России от 17.07.2013 № 116