Заявление работника о возмещении морального вреда

Документ не обязателен к применению  
                                      
Составляется работником

Применительно к ст. 237 ТК РФ

_____________  __________________
                                                                                                                            (наименование работодателя)     

                                                               от _________________________
                                                                                                (Ф.И.О., должность  обратившегося работника, адрес для переписки)



Заявление 
о возмещении материального ущерба и морального вреда


«   »________20__г. (укажите дату) с моего рабочего стола на рабочем месте _________(укажите адрес) пропали мои личные вещи__________ (например, ноутбук с фотографиями детей). 
В связи с необеспечением Вами в соответствии с_______(указать правовое основание) сохранности принадлежащего мне (или находящегося в пользовании) имущества в соответствии со ст. 235 ТК РФ прошу не позднее «»__20__г. в добровольном порядке
1. Возместить причинённый мне материальный ущерб в натуре,  предоставив взамен пропавшего ______(указать вид имущества) аналогичный образец или его более современный аналог.
2. В денежной форме возместить причиненный мне моральный вред, который я оцениваю в размере _______ (укажите размер) путём ________(укажите вид взаиморасчётов).

О результатах сообщите письменно.

Основание:
1. Акт, из которого следует, что факт утраты имущества установлен___________ (укажите наименование) от________ (укажите дату).

Приложение:
1. Копия товарного/кассового чека №___ от (укажите дату) о приобретении имущества на сумму (укажите сумму цифрами и прописью) руб. (или копия акта приема-передачи).


«___» __________ 20__ года                                    ____________________  
  
                                                                                            (подпись)