Заявление работника-инвалида о частичном отказе от реализации программы реабилитации

Документ не обязателен к применению  
                                      
Составляется работником

_____________  __________________
                                                                                                                           (наименование работодателя)     

                                                               от _________________________
                                                                                                (Ф.И.О., должность  обратившегося, адрес для переписки)


Заявление
о частичном отказе от реализации индивидуальной
программы реабилитации или абилитации инвалида

Я, (укажите ФИО), занимающий (-ая) (укажите должность) в (укажите наименование организации) и являющийся/яся инвалидом ____ группы, уведомляю о своем частичном отказе от исполнения (реализации) индивидуальной программы реабилитации (абилитации) инвалида №___ к протоколу проведения МСЭ №___ от (укажите дату), выданной Бюро № __ - филиалом ФКУ Главного бюро медико-социальной экспертизы по (укажите город), а именно,  отказываюсь от установления индивидуального графика работы с частичным выполнением работы на дому.
С текстом индивидуальной программы реабилитации знаком(а). Последствия частичного отказа от её реализации мне понятны.
Письменный ответ на заявление мне не требуется.

«___» __________ 20__ года                                    ____________________  
                                                                                                (подпись)