Заявление о выдаче дубликата трудовой книжки

Документ обязателен к применению
в соответствии с п. 27 Приложения № 2 к
Приказу Минтруда России от 19.05.2021 N 320н
«Об утверждении формы, порядка ведения и хранения трудовых книжек»
Составляется работником
Примерная форма
_____________ __________________
(должность)
(наименование работодателя)
от _________________________
(Ф.И.О., должность обратившегося)
адрес для переписки_________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата трудовой книжки
В связи с (указать причину, в соответствии с которой работодатель
обязан выдать дубликат трудовой книжки) трудовой книжки при
следующих обстоятельствах:
________________________________________(описание обстоятельств
потери, кражи, сожжения, повреждения и т. д.), что подтверждается
_______________________________________________, и на основании п.
27 Приложения № 2 к Приказу Минтруда России от 19.05.2021 N 320н «Об
утверждении формы, порядка ведения и хранения трудовых книжек», прошу
оформить и выдать мне на руки дубликат трудовой книжки № ___ (указать
номер) на моё имя не позднее 15 дней со дня подачи настоящего заявления.
Для оформления дубликата трудовой книжки в дополнение к
имеющимся у Вас материалам моего личного дела и формы Т2 сообщаю:
1. Сведения об общем и (или) непрерывном стаже работы заявителя до
поступления к работодателю:
а) справка _______________________ (указать наименование
работодателя) о работе в должности ___________________ в период с
__________ ____ г. по __________ ____ г. от "___"________ ____ г. № ___;
б) приказ _________ о работе в должности __________ в период с
___________ ____ г. по ___________ ____ г. от ___________ ____ г. № ___;
в) выписка _________ о работе в должности __________ в период с
___________ ____ г. по ___________ ____ г. от ___________ ____ г. № ___.
2. Сведения о работе и награждении (поощрении), которые вносились в
трудовую книжку по последнему месту работы:




а) благодарность (премия и т.п.) за _________________ - ___________
____ г.;
б) правительственная награда в форме ________________ за
____________________ - ___________ ____ г.
Приложения:
1. Документы и копии материалов, подтверждающие
утрату/повреждение трудовой книжки.
2. Документы и копии документов, подтверждающие стаж работы.
3. Документы и копии документов, подтверждающие поощрения и
награды.
4. При наличии: повреждённая трудовая книжка № __ на моё имя (с
условием её последующего возврата), копия утраченной трудовой книжки.
«___» __________ 20__ года
____________________
(подпись)
6



5