Акт об уклонении работника от прохождения инструктажа по охране труда и техники безопасности

Документ не обязателен к применению  
                                      
Составляется работодателем

Применительно к ст. 212 ТК РФ

Полное наименование организации
(Сокращенное наименование орг.)

АКТ № __

дата	(Город) 	


Об установлении факта уклонения________ (укажите ФИО работника)
от прохождения инструктажа по охране труда
и технике безопасности

Комиссия, созданная в соответствии с приказом от____(указать реквизиты) в составе:
председатель комиссии__________________________(укажите ФИО и должность),
член комиссии__________________________________(укажите ФИО и должность),
член комиссии__________________________________(укажите ФИО и должность),

составила настоящий акт о нижеследующем:

На основании________ (укажите) в соответствии со___  ст. ТК РФ (указать) издан приказ от _____(укажите реквизиты) об утверждении графика прохождения работниками  инструктажа по охране труда и технике безопасности, в соответствии с которым____________ (укажите ФИО работника) «__» _______ 20__ г. должен пройти указанный инструктаж в отделе по охране труда по адресу______(указать).
Однако « »___20__г. _______(укажите ФИО и должность работника) в течение всего рабочего дня находился на своем рабочем месте на ________(указать место и адрес).
Требования членов комиссии проследовать в отдел по охране труда для прохождения инструктажа по охране труда и технике безопасности________ (укажите ФИО и должность работника) проигнорировал без объяснения причин. 
Таким образом, приказ от_____(указать реквизиты) не выполнен, инструктаж ____________ (укажите ФИО работника) не прошёл.

Акт составлен в ___(указать) экз. Первый экземпляр приобщается к приказу от_____(указать реквизиты).

Указанные в настоящем акте факты подтверждаем своими подписями:

________________________/_____
    (должность, Ф.И.О.)       (подпись)
 ________________________/_____
    (должность, Ф.И.О.)       (подпись)
________________________/_____
    (должность, Ф.И.О.)       (подпись)
С актом ознакомлен:
Дата
Должность сотрудника                подпись                     ФИО 
                                     
От ознакомления под расписку с настоящим актом_______ (укажите должность и ФИО работника) отказался (-ась), в связи с чем акт зачитан вслух. Свой отказ от ознакомления с актом под расписку _______ (укажите должность и ФИО работника) ничем не мотивировал (-а) 

________________________/_____
    (должность, Ф.И.О.)       (подпись)
 ________________________/_____
    (должность, Ф.И.О.)       (подпись)
________________________/_____
    (должность, Ф.И.О.)       (подпись)