Заявление о переводе на другую работу в связи с беременностью

Документ обязателен к применению 
в соответствии с ч. 1 ст. 254 ТК РФ

Составляется работником

Примерная форма

_____________  __________________
                                                                                                                                      (наименование работодателя)     

                                                               от _________________________
                                                                                                (Ф.И.О., должность обратившегося, адрес для переписки)  
                                                                                   




ЗАЯВЛЕНИЕ
о переводе на другую работу, исключающую воздействие неблагоприятных факторов

В связи с тем, что по причине беременности мне выдано______ (указать кем) медицинское заключение от _______ (указать реквизиты медицинского заключения) о необходимости перевода на работу, исключающую воздействие неблагоприятных производственных факторов, прошу с _______ (указать дату) перевести меня на другую работу, исключающую воздействие ________ (перечислить производственные факторы, которые указаны в медицинском заключении), при необходимости, освободив от имеющейся работы в соответствии с ч. 1 ст. 254 ТК РФ.

Приложение: медицинское заключение (указать, кем выдано медицинское заключение, а также его реквизиты).

«___» __________ 20__ года                                    ____________________  
                                                                                                                                                              (подпись)