Заявление об отказе от работы в связи с опасностью для жизни и здоровья

1

Документ обязателен к применению
Согласно ст. 220 , 379 ТК РФ 

Составляется работником
Примерная форма

_____________  __________________
                                                                                                   (должность)                    (наименование работодателя)     

                                                               от _________________________
                                                                                                (Ф.И.О., должность обратившегося)  

адрес для переписки                                                                                   






Заявление
об отказе от опасной работы

На моём рабочем месте «»_______20___г. возникла опасность для жизни и здоровья людей, а именно __________( укажите факторы, угрожающие жизни и здоровью), о чём, в соответствии со ст. 214 ТК РФ я немедленно известил своего непосредственного руководителя_____(Ф.И.О., должность). 
Поскольку угроза моей жизни и моему здоровью сохраняется, в соответствии со ст. ст. 220 и 379 ТК РФ уведомляю Вас  об отказе от выполнения порученной мне работы.  
О результатах рассмотрения заявления и принятых мерах прошу сообщить в установленный законом срок.

«___» __________ 20__ года                                    ____________________  
                                                                                                                                                                              (подпись)