Выписка из протокола результатов аттестации педагогического работника

Документ обязателен к применению 
в соответствии с п. 20 "Порядка проведения аттестации 
педагогических работников организаций, 
осуществляющих образовательную деятельность" 
(утв. Приказом Минобрнауки России от 
07.04.2014 N 276  

Составляется работодателем 

Примерная форма

Выписка 
из протокола результатов аттестации педагогического работника

                 
___________________________________________________________________________
(укажите наименование организации)

1.	Дата проведения аттестации:	
2.	Место проведения аттестации:	
3.	Время начала аттестации: __ __: __ __ ч.	
4.	Время окончания аттестации: __ __: __ __ ч.	
5. 	Дата составления протокола аттестации	
6.	Дата изготовления выписки 	

 Члены аттестации педагогического работника _______________ :

№ п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена квалификационной комиссии	Статус члена квалификационной комиссии	
1		председатель аттестации
педагогического работника	
2		заместитель председателя 
аттестации педагогического работника	
3		секретарь аттестации педагогического 
работника	
4		член аттестации педагогического работника	
n		Член аттестации педагогического работника	

                  Результаты квалификационного экзамена:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) экзаменуемого	Реквизиты документа, удостоверяющего личность	Время начала выполнения задания	Время окончания выполнения задания	Количество набранных баллов	Результат аттестации
(прошел/не прошел/аттестация  не состоялась)	
						

Председатель аттестации педагогического
работника                    _________ __________________________
                                       (подпись)     (расшифровка подписи)

Секретарь аттестации педагогического
работника                    _________ __________________________
                                       (подпись)     (расшифровка подписи)

«Выписку получил»
________________ (ФИО, должность работника)