Путевой лист специального автомобиля Типовая межотраслевая форма N 3 спец. Утверждена Постановлением Госкомстата России от 28 ноября 1997 г. N 78 Место для штампа │ │Талон первого заказчика к путевому│ организации │ │ листу N ____________│ │ │от "__" ________ 19__ г. │ ПУТЕВОЙ ЛИСТ │ │Организация ______________________│ СПЕЦИАЛЬНОГО АВТОМОБИЛЯ _______ N ____ ┌────────┐ │ │Марка автомобиля _________________│ серия │ Коды │ │ │Государственный │ "__" _____ 19__ г. ├────────┤ │ │номерной знак ____________________│ Форма по ОКУД │0345002 │ │Л│Заказчик _________________________│ ├────────┤ │И│__________________________________│ Организация _____________________________________ по ОКПО ├────────┤ │Н│__________________________________│ наименование, адрес, номер телефона │ │ │И│ фамилия, и., о. ответственного │ Режим работы ├────────┤ │Я│ лица │ _______________________________________________ Колонна ├────────┤ │ │ │ Бригада ├────────┤ │ ├──────────────┬───────────────────┤ Марка автомобиля ______________________________________ ├────────┤ │ │Время, ч, мин.│Показания спидомет-│ Государственный номерной знак ____________ Гаражный номер ├────────┤ │ │ │ра, км │ Водитель ________________________________ Табельный номер └────────┘ │ ├──────┬───────┼────────┬──────────┤ фамилия, имя, отчество │ │прибы-│убытия │ при │ при │ Удостоверение N __________________ Класс _______________ │ │тия │ │прибытии│ убытии │ │ ├──────┼───────┼────────┼──────────┤ стандартная, ограниченная │ │ 19 │ 20 │ 21 │ 22 │ Лицензионная карточка ------------------------- │ ├──────┼───────┼────────┼──────────┤ ненужное зачеркнуть │О│ │ │ │ │ Регистрационный N _______________ Серия _________ N ________ │Т├──────┴───────┴────────┴──────────┤ Государственный Гаражный ┌───────┐ │Р│ │ Прицеп _______ номерной знак _________________ номер │ │ │Е│Заказчик _______ _______________ │ марка └───────┘ │З│ подпись расшифровка │ ┌───────────────────────────────┬───────────────────────────────────┬──────────┤А│ подписи │ │ Работа водителя и автомобиля │ Движение горючего, л │Время ра- │ │ М.П. │ ├────────┬─────┬────┬─────┬─────┼───────┬──────┬────────┬─────┬─────┤боты, ч, │ ├──────────────────────────────────┤ │операция│время│ну- │пока-│время│горючее│выдано│остаток │сдано│коэф-│мин. │ │ Линия отреза │ │ │по │ле- │зание│фак- ├────┬──┤ │ при │ │фици-│(цикл) │ ├──────────────────────────────────┤ │ │гра- │вой │спи- │тиче-│мар-│к │ ├───┬────┤ │ент ├─────┬────┤ │Талон второго заказчика к путевому│ │ │фику,│про-│до- │ское,│ка │о │ │вы-│воз-│ │изме-│спец-│дви-│ │ листу N ____________│ │ │ч, │бег,│мет- │числа│ │д │ │ез-│вра-│ │нения│обо- │га- │ │от "__" ________ 19__ г. │ │ │мин. │км │ра, │меся-│ │ │ │де │ще- │ │нормы│рудо-│теля│ │Организация ______________________│ │ │ │ │км │ца, │ │ │ │ │нии │ │ │вания│ │ │Марка автомобиля _________________│ │ │ │ │ │ч, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Государственный │ │ │ │ │ │мин. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │номерной знак ____________________│ ├────────┼─────┼────┼─────┼─────┼────┼──┼──────┼───┼────┼─────┼─────┼─────┼────┤ │Заказчик _________________________│ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ │__________________________________│ ├────────┼─────┼────┼─────┼─────┼────┼──┼──────┼───┼────┼─────┼─────┼─────┼────┤ │__________________________________│ │Выезд из│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ фамилия, и., о. ответственного │ │гаража │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ лица │ ├────────┼─────┼────┼─────┼─────┼────┴──┼──────┼───┴────┼─────┼─────┴─────┴────┤ │ │ │Возвра- │ │ │ │ │Подпись│зап- │механика│зап- │ диспетчера │ ├──────────────┬───────────────────┤ │щение в │ │ │ │ │ │равщи-│ │рав- │ │ │Время, ч, мин.│Показание спидомет-│ │гараж │ │ │ │ │ │ка │ │щика │ │ │ │ра, км │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼────────┼─────┼────────────────┤ ├──────┬───────┼────────┬──────────┤ ├────────┴─────┴─┬──┴─────┴─────┴───────┴──────┴────────┴─────┴────────────────┤ │прибы-│убытия │ при │ при │ │Серии и номера │ │ │тия │ │прибытии│ убытии │ │выданных талонов│ │ ├──────┼───────┼────────┼──────────┤ ├────────────────┴────────────────────────────────────────┬────────────────────┤ │ 23 │ 24 │ 25 │ 26 │ │ Задание водителю │ Особые отметки │ ├──────┼───────┼────────┼──────────┤ ├────────────────────────────────┬───────────────┬────────┼────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ в чье распоряжение │ время │ вид │ │ ├──────┼───────┼────────┼──────────┤ │(наименование и адрес заказчика)├────────┬──────┤ работы ├────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │прибытия│убытия│ │ │ ├──────┴───────┴────────┴──────────┤ ├────────────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼────────────────────┤ │ │ │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ │ │Заказчик _______ _______________ │ ├────────────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼────────────────────┤ │ подпись расшифровка │ │ 1 │ │ │ │ │ │ подписи │ ├────────────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼────────────────────┤ │ М.П. │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼────────────────────┤ │ │ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────┼────────┼──────┼────────┼────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────────────────────────────────┴────────┴──────┴────────┴────────────────────┤ │ │ Водительское удостоверение Автомобиль технически исправен, │ │ │ проверил, задание выдал выезд разрешен: │ │ │ выдать горючего ______________ литров Механик _______ _________________ │ │ │ прописью подпись расшифровка │ │ │ Диспетчер _______ ___________________ подписи │ │ │ подпись расшифровка подписи Автомобиль принял: │ │ │ Водитель по состоянию здоровья к Водитель _______ _______________ │ │ │ управлению автомобилем подпись расшифровка │ │ │ допущен _______ ___________________ подписи │ │ │ подпись расшифровка подписи При возвращении исправен │ │ │ автомобиль ------------ │ │ │ место для неисправен │ │ │ штампа Сдал │ │ │ водитель _______ _______________ │ │ │ подпись расшифровка │ │ │ подписи │ │ │ Принял │ │ │ механик _______ _______________ │ │ │ подпись расшифровка │ │ │ подписи │ │ │ Оборотная сторона формы N 3 спец Сведения о выполненной работе│ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ (заполняется организацией) │ │ Отметка о выполнении задания │ ┌────────────────────────────┤ ├──────────────────┬────────────┬──────────────┬──────────┬──────────────────────────┤ │ Вид работы │ │ маршрут движения │ вид работы │время, ч, мин.│показания │ заказчик │ ├──────────────────┬─────────┤ │или объект работы │ │ │спидометра│ │ │ наименование │ код │ │ │ │ │ при │ │ ├──────────────────┼─────────┤ │ ├────────┬───┼──────────────┼──────────┼───┬──────────────────────┤ │ 27 │ 28 │ │ │наимено-│код│ прибытия │ прибытии │ │ ___________ _________│ ├──────────────────┼─────────┤ │ │вание │ ├──────────────┼──────────┤код│ должность подпись │ │1. │ │ │ │ │ │ убытия │ убытии │ │ │ ├──────────────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ место _____________│ │2. │ │ │ │ │ │ │ │ │ для расшифровка │ ├──────────────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ штампа подписи │ │ │ │ ├──────────────────┼────────┼───┼──────────────┼──────────┼───┼──────────────────────┤ ├───────────┬──────┴─┬───────┤ │ 37 │ 38 │ 39│ 40 │ 41 │42 │ 43 │ │Время опла-│ Тариф, │Всего к│ ├──────────────────┼────────┼───┼──────────────┼──────────┼───┼──────────────────────┤ │чиваемое, │ руб. │оплате,│ │ │ │ ├──────────────┼──────────┤ │ │ │ч, мин. │ коп. │ руб. │ ├──────────────────┼────────┼───┼──────────────┼──────────┼───┼──────────────────────┤ │ │ │ коп. │ │ │ │ ├──────────────┼──────────┤ │ │ ├───────────┼────────┼───────┤ ├──────────────────┼────────┼───┼──────────────┼──────────┼───┼──────────────────────┤ │ 29 │ 30 │ 31 │ │ │ │ ├──────────────┼──────────┤ │ │ ├───────────┼────────┼───────┤ ├──────────────────┴────────┴───┼──────────────┴──────────┴───┴──────────────────────┤ │1. │ │ │ │Должность, фамилия, имя, отчес-│ Такелажники (стропальщики) │ ├───────────┼────────┼───────┤Л│тво работника, ответственного │ │ │2. │ │ │И│за безопасное перемещение груза│ │ └───────────┴────────┼───────┤Н├────────────────┬──────────────┼─────────────────────────┬──────────────────────────┤ Итого │ │И│ у владельца │ у заказчика │ фамилия, и., о. │ номер удостоверения │ └───────┤Я│ автомобиля │ │ │ │ Таксировщик │ ├────────────────┼──────────────┼─────────────────────────┼──────────────────────────┤ │О│ 44 │ 45 │ 46 │ 47 │ _______ ___________________ │Т├────────────────┼──────────────┼─────────────────────────┼──────────────────────────┤ подпись расшифровка │Р│ │ │ │ │ подписи │Е├────────────────┼──────────────┼─────────────────────────┼──────────────────────────┤ │З│ │ │ │ │ ─────────────────────────────┤А├────────────────┴──────────────┴─────────────────────┬───┴──────────────────────────┤ Линия отреза │ │ Результат работы автомобиля │ Заработная плата │ ─────────────────────────────┤ ├──────────────────┬─────────────────────────────┬────┼───────┬──────────────────────┤ Сведения о выполненной работе│ │расход горючего, л│ время в наряде, ч, мин. │про-│ код │ сумма, руб. коп. │ (заполняется организацией) │ ├─────┬────────────┼────────────┬────────────────┤бег,├───────┼──────────────────────┤ ┌────────────────────────────┤ │ по │ фактически │ всего │ в т.ч. простои │км │ 58 │ 59 │ │ Вид работы │ │норме│ │ │ по техническим │ ├───────┼──────────────────────┤ ├──────────────────┬─────────┤ │ │ │ │ причинам │ │ │ │ │ наименование │ код │ ├─────┼────────────┼────────────┼────────────────┼────┼───────┼──────────────────────┤ ├──────────────────┼─────────┤ │ 48 │ 49 │ 50 │ 51 │ 52 │ │ │ │ 32 │ 33 │ ├─────┼────────────┼────────────┼────────────────┼────┼───────┼──────────────────────┤ ├──────────────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │1. │ │ ├─────┴────────────┴────────────┴────────────────┴────┼───────┼──────────────────────┤ ├──────────────────┼─────────┤ │ Простои на линии │ │ │ │2. │ │ ├────────────┬───┬─────────────────────┬──────────────┼───────┼──────────────────────┤ ├──────────────────┼─────────┤ │наименование│код│дата и время, ч, мин.│Подпись от- │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────┬─────────┤ветственного ├───────┼──────────────────────┤ ├───────────┬──────┴─┬───────┤ │ │ │ начало │окончание│лица │ │ │ │Время опла-│ Тариф, │Всего к│ ├────────────┼───┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼──────────────────────┤ │чиваемое, │ руб. │оплате,│ │ 53 │54 │ 55 │ 56 │ 57 │ │ │ │ч, мин. │ коп. │ руб. │ ├────────────┼───┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼──────────────────────┤ │ │ │ коп. │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────┼────────┼───────┤ ├────────────┼───┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼──────────────────────┤ │ 34 │ 35 │ 36 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────┼────────┼───────┤ ├────────────┼───┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼──────────────────────┤ │1. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────┼────────┼───────┤ ├────────────┴───┴───────────┴─────────┴──────────────┼───────┼──────────────────────┤ │2. │ │ │ │Таксировка │ │ │ └───────────┴────────┼───────┤ ├─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼──────────────────────┤ Итого │ │ │ │ │ │ └───────┤ ├─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼──────────────────────┤ Таксировщик │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────┼───────┼──────────────────────┤ _______ ____________________ │ │ │ │ │ подпись расшифровка │ ├─────────────────────────────────────────────────────┴───────┴──────────────────────┘ подписи │ │