Заявление работника о предоставлении перерывов для кормления ребенка в возрасте до 1,5 лет

Документ обязателен к применению 
в соответствии с ч. 1 и ч. 3 ст. 258 ТК РФ

Составляется работником

Примерная форма

_____________  __________________
                    (наименование работодателя)     

                                                               от _________________________
                                                                                                (Ф.И.О., должность обратившегося, адрес для переписки)



Заявление
о предоставлении перерывов для кормления
ребенка в возрасте до полутора лет


В соответствии со ст. 258 ТК РФ прошу: 
а) предоставить мне ______ (укажите количество) дополнительных перерыва для кормления ребенка ____ года рождения (указать) в течение рабочего дня, продолжительностью 30 минут каждый; 
б) перенести указанные перерывы в суммированном виде на конец рабочего дня;
в) соответственно, сократить мне продолжительность рабочего дня на период с_____ (укажите дату) по_______ (укажите дату) (до достижения ребенком возраста полутора лет).

К заявлению прилагаю копию свидетельства о рождении ребенка от (укажите реквизиты и орган, выдавший свидетельство о рождении).


«___» __________ 20__ года.                                    ____________________  
                                                                                                (подпись)