Путевой лист грузового автомобиля форма N 4-С Типовая межотраслевая форма N 4-С Утверждена Постановлением Госкомстата России от 28 ноября 1997 г. N 78 Место для штампа организации ПУТЕВОЙ ЛИСТ ГРУЗОВОГО АВТОМОБИЛЯ _______ N ___ серия ┌────────┐ "__" _____ 19__ г. │ Коды │ ├────────┤ Форма по ОКУД │0345004 │ ├────────┤ Организация _____________________________________ по ОКПО │ │ наименование, адрес и номер телефона └────────┘ ┌─────────────────────────────────────────────────┐ │ Работа водителя и автомобиля │ ┌────────┐├────────┬────────────────┬─────┬──────┬──────────┤ │ Код ││операция│время по графику│нуле-│пока- │время фак-│ ├────────┤│ ├────┬───┬──┬────┤вой │зание │тическое, │ Режим работы ├────────┤│ │чис-│ме-│ч │мин.│про- │спидо-│число, ме-│ Колонна ├────────┤│ │ло │сяц│ │ │бег, │метра,│сяц, ч, │ Бригада ├────────┤│ │ │ │ │ │км │км │мин. │ Марка автомобиля ______________________________________ ├────────┤├────────┼────┼───┼──┼────┼─────┼──────┼──────────┤ Государственный номерной знак __________ Гаражный номер ├────────┤│ 1 │ 2 │ 3 │4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ Водитель ______________________________ Табельный номер └────────┘├────────┼────┼───┼──┼────┼─────┼──────┼──────────┤ фамилия, имя, отчество │выезд из│ │ │ │ │ │ │ │ Удостоверение N ___________________ Класс _______________ │гаража │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────┼────┼───┼──┼────┼─────┼──────┼──────────┤ стандартная, ограниченная │возвра- │ │ │ │ │ │ │ │ Лицензионная карточка --------------------------- │щение в │ │ │ │ │ │ │ │ ненужное зачеркнуть │гараж │ │ │ │ │ │ │ │ Регистрационный N ___________ Серия _______ N ________ ┌────────┐└────────┴────┴───┴──┴────┴─────┴──────┴──────────┘ Государственный │ │┌────────────────────────────────────┬────────────┐ Прицеп 1 _____ номерной знак ___________ Гаражный номер ├────────┤│ Движение горючего │Время рабо- │ марка │ │├─────────┬───┬───────────┬────┬─────┤ты, ч, мин. │ Государственный │ ││ горючее │вы-│остаток при│сда-│коэф-├─────┬──────┤ Прицеп 2 _____ номерной знак ___________ Гаражный номер ├────────┤├────┬────┤да-├─────┬─────┤но, │фици-│спец-│двига-│ марка │ ││мар-│код │но,│выез-│воз- │л │ент │обо- │теля │ Государственный │ ││ка │мар-│л │де, л│вра- │ │изме-│рудо-│ │ Прицеп 3 _____ номерной знак ___________ Гаражный номер ├────────┤│ │ки │ │ │ще- │ │нения│вания│ │ марка │ ││ │ │ │ │нии, │ │нормы│ │ │ Государственный │ ││ │ │ │ │л │ │ │ │ │ Прицеп 4 _____ номерной знак ___________ Гаражный номер └────────┘├────┼────┼───┼─────┼─────┼────┼─────┼─────┼──────┤ марка │ 9 │ 10 │ 11│ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ Сопровождающие лица: ________________________________________ ├────┼────┼───┼─────┼─────┼────┼─────┼─────┼──────┤ _________________________________________________________________ ├────┼────┼───┼─────┼─────┼────┼─────┼─────┼──────┤ ├────┴────┴───┴─────┴─────┴────┴─────┴─────┴──────┤ │ ПОДПИСЬ │ ├─────────────┬─────┬─────┬────┬──────────────────┤ │ заправщика │меха-│меха-│за- │ диспетчера │ │ │ника │ника │пра-│ │ │ │ │ │вщи-│ │ │ │ │ │ка │ │ ├─────────────┼─────┼─────┼────┼──────────────────┤ └─────────────┴─────┴─────┴────┴──────────────────┘ ЗАДАНИЕ ВОДИТЕЛЮ в чье распоряжение (наименование и адрес заказчика) время прибытия, ч, мин. адрес пункта наименование груза количество ездок расстояние, км перевезти тонн погрузки разгрузки 18 19 20 21 22 23 24 25 Итого Водительское удостоверение Автомобиль технически исправен ________ Отметки организации - проверил, задание выдал, Выезд разрешен. владельца автотранспорта _____ выдать горючего ______________ литров Механик _______ _______________________ ______________________________ подпись расшифровка подписи ______________________________ Диспетчер _______ ___________________ ______________________________ подпись расшифровка подписи Автомобиль принял. Водитель _______ ______________________ Водитель по состоянию здоровья подпись расшифровка подписи к управлению автомобилем допущен _____________ _______ При возвращении исправен должность подпись автомобиль ----------- _____________________ неисправен расшифровка подписи Сдал Место для водитель _______ _______________________ штампа подпись расшифровка подписи Принял механик _______ _______________________ подпись расшифровка подписи Оборотная сторона формы N 4-С ┌──────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬───────┐ │ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ ЗАДАНИЯ │Наимено-│Подпись│ ├───────────┬────┬────────────┬───────┬───────────────┬────────┤вание │и │ │пункт пог- │но- │ прибытие │убытие │ номер прицепа │номера │грузоот-│печать │ │рузки, раз-│мер ├────┬──┬────┼──┬────┼────┬─────┬────┤прило- │правите-│грузо- │ │грузки и │езд-│чис-│ч │мин.│ч │мин.│при-│убыв-│по- │женных │ля (гру-│отпра- │ │перецепки │ки │ло │ │ │ │ │быв-│ших │рож-│товарно-│зополу- │вителя │ │прицепов │ │ │ │ │ │ │ших │ │ний │транс- │чателя) │(грузо-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │про-│портных │ │получа-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │бег │докумен-│ │теля) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │при-│тов │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │цепа│(ТТД) │ │ │ ├───────────┼────┼────┼──┼────┼──┼────┼────┼─────┼────┼──┬──┬──┼────────┼───────┤ │ 26 │ 27 │ 28 │29│ 30 │31│ 32 │ 33 │ 34 │ 35 │36│37│38│ 39 │ 40 │ ├───────────┼────┼────┼──┼────┼──┼────┼────┼─────┼────┼──┼──┼──┼────────┼───────┤ │ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────┼────┼────┼──┼────┼──┼────┼────┼─────┼────┼──┼──┼──┼────────┼───────┤ │ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────┼────┼────┼──┼────┼──┼────┼────┼─────┼────┼──┼──┼──┼────────┼───────┤ │ │ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────┼────┼────┼──┼────┼──┼────┼────┼─────┼────┼──┼──┼──┼────────┼───────┤ │ │ 4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────┼────┼────┼──┼────┼──┼────┼────┼─────┼────┼──┼──┼──┼────────┼───────┤ │ │ 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────┼────┼────┼──┼────┼──┼────┼────┼─────┼────┼──┼──┼──┼────────┼───────┤ │ │ 6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────┼────┼────┼──┼────┼──┼────┼────┼─────┼────┼──┼──┼──┼────────┼───────┤ │ │ 7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────┼────┼────┼──┼────┼──┼────┼────┼─────┼────┼──┼──┼──┼────────┼───────┤ │ │ 8 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────┼────┼────┴──┴────┴──┴────┴────┴─────┴────┴──┴──┼──┼────────┴───────┘ Всего │ │ ТТД в количестве │ │ ____________ шт. └────┘ └──┘ прописью Таксировка Сдал водитель _______ _______________ Принял диспетчер _______ _______________ подпись расшифровка подпись расшифровка подписи подписи Особые отметки: ____________________ ┌─────────────────────────────────┬────────┐ │ Простои на линии │Подпись │ ____________________________________ ├────────────┬────────────────────┤ответст-│ │ причина │дата (число, месяц),│венного │ ____________________________________ ├────────┬───┤ время, ч, мин. │лица │ │наимено-│код├───────┬────────────┤ │ ____________________________________ │вание │ │начало │ окончание │ │ ├────────┼───┼───────┼────────────┼────────┤ ____________________________________ │ 41 │ 42│ 43 │ 44 │ 45 │ ├────────┼───┼───────┼────────────┼────────┤ ____________________________________ ├────────┼───┼───────┼────────────┼────────┤ ├────────┼───┼───────┼────────────┼────────┤ └────────┴───┴───────┴────────────┴────────┘ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ АВТОМОБИЛЯ И ПРИЦЕПОВ расход горючего, л время в наряде, ч, мин. количество пробег, км перевезено, т выполнено, ткм Зарплата всего в том числе автомобиля общий в том числе с грузом код сумма, руб. коп. всего в том числе на прицепах всего в том числе на прицепах по норме фактически автомобиля прицепа в движении в простое ездок заездов всего под погрузкой, разгрузкой по техническим неис правностям автомобиля прицепа автомо биля прицепа 65 66 всего сверхнормат. 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 ┌─────┐ ┌───┬───┬───┐ Автомобиль, ┌────┐ Таксировщик _______ ___________ Код марок: Автомобиля │ │ Прицепов │ │ │ │ дни в работе │ │ подпись расшифровка └─────┘ └───┴───┴───┘ └────┘ подписи