Протокол опроса пострадавшего при НС очевидца НС, должностного лица

Документ обязателен к применению 
в соответствии с абз. 6 ч. 3 ст. 229.2 ТК РФ,

Составляется работодателем 

Обязательная форма 

Утверждена Приказом Минтруда России 
от 20.04.2022 № 223н
ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)

«

»

20

г.
(место составления протокола)








Опрос начат в

час.

мин.
Опрос окончен в

час.

мин.
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом  
(фамилия, инициалы работодателя – физического лица либо наименование

от
«

»

20

г. №

,
организации)











(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос)
в помещении  
(указывается место проведения опроса)
произведен опрос пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного

(нужное подчеркнуть)
лица организации):
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)  

2. Дата рождения  

3. Место рождения  

4. Место жительства и (или) регистрации  

телефон

электронная почта

5. Гражданство  

6. Образование  

7. Семейное положение, состав семьи (заполняется при опросе
пострадавшего)

8. Место учебы или работы  

9. Профессия, должность  

10. Иные данные о личности опрашиваемого  



		
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)
Иные лица, участвовавшие в опросе  
(фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе;

другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и другие)





Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств  


(каких именно, кем применяются)
По существу несчастного случая, происшедшего
«

»

20

г. с

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)
могу показать следующее:

(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)























(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц  


(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)


заявления

Содержание заявлений:


(поступили, не поступили)











		
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос)
		
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе)
		

	С настоящим протоколом ознакомлен  	
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)
	Протокол прочитан вслух  	
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос)
Замечания к протоколу  
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)




Протокол составлен  
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись)