Заявление о снижении нормы выработки (норм обслуживания) или о переводе на другую работу в связи с беременностью

Документ обязателен к применению 
в соответствии с ч. 1 ст. 254 ТК РФ

Составляется работником


_____________  __________________
  (наименование работодателя)     

от _________________________
 (Ф.И.О., должность обратившегося)  
  адрес для переписки_________



ЗАЯВЛЕНИЕ
о снижении норм выработки (норм обслуживания)

Мне выдано ________ (указать кем) медицинское заключение от ________ (указать реквизиты), в соответствии с которым мне полагается снижение норм выработки (норм обслуживания). В связи с изложенным, прошу произвести снижение норм выработки (норм обслуживания) ______ (указать, что именно должно быть снижено в соответствии с медицинским заключением) в соответствии с ч. 1 ст. 254 ТК РФ. Подлинник заключения прилагаю.
Прошу рассмотреть настоящее заявление с учётом специальной оценки условий труда на моём рабочем месте и сообщить мне о результатах.
Приложение: медицинское заключение ______ 
(указать, кем было выдано медицинское заключение, а также его реквизиты).

«___» __________ 20__ года                                    ____________________  
                                   		                                              (подпись)