Письменное согласие работника на перевод на другую работу в соответствии с медицинским заключением

Документ обязателен к применению 
в соответствии с ч. 1 - 3 ст. 73 ТК РФ

Составляется работником

Примерная форма
_____________  __________________
                                                                                                                                     (должность)                   (наименование работодателя)     

от _________________________
                                                                                                                                                (Ф.И.О., должность обратившегося)

____________________________
                                                                                                                                             адрес для переписки



Согласие на перевод на другую работу
в соответствии с медицинским заключением

Я, (Ф.И.О. работника), занимающий (-ая) должность (укажите должность) в (укажите структурное подразделение), в соответствии с медицинским заключением (укажите реквизиты документа, кем выдан) даю свое согласие на временный/постоянный перевод с ____ (указать период временного, дату постоянного перевода) на должность (укажите должность), работа по которой не противопоказана мне по состоянию здоровья.
С документами специальной оценки условий труда по новой должности ознакомлен (-а). Порядок, условие и последствия перевода мне разъяснены.

«___» __________ 20__ года                                    ____________________  
                                                                                                                                                  должность  (подпись)           

Порядок, условие и последствия перевода разъяснил. 
Письменное согласие _____ (Ф.И.О. работника) получил.

Дата. Подпись лица, уполномоченного на прием письменного согласия на перевод.