Справка работодателя о среднем заработке для ЦЗН

Документ обязателен к применению 

в соответствии с абзацем пятым пункта 19 
Правил регистрации граждан в целях поиска
 подходящей работы, утвержденных
 постановлением Правительства РФ 
от 16.10.2024 № 1379
 

Заполняется работодателем 
Обязательная форма

УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства труда
и социальной защиты 
Российской Федерации
от 27 ноября 2024 г. № 637н
Форма
СПРАВКА
о среднем заработке, исчисленном работодателем 
для назначения пособия по безработице
Дата выдачи

№

1. Данные о работодателе.
Полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество 
(при наличии) физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя  



Адрес в пределах места нахождения организации (обособленного подразделения), адрес места жительства физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя  





Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  

Код причины постановки на учет (КПП)  

Номер телефона  

2. Данные о работнике.
Фамилия, имя, отчество (при наличии)  



Данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность:
серия

, номер

, кем и когда выдан



Адрес регистрации по месту жительства (пребывания):
субъект Российской Федерации  

район, город (населенный пункт)  

улица  


дом

корпус

квартира

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)  

Период работы (службы) у работодателя:
с



г.
по



г.
В течение 12 календарных месяцев, предшествовавших месяцу увольнения, у работника имелись:
отпуск по беременности и родам:
с



г.
по



г.
отпуск по уходу за ребенком:
с



г.
по



г.
отпуск без сохранения заработной платы продолжительностью 9 месяцев и более:
с



г.
по



г.
Средний заработок, исчисленный в соответствии с Порядком исчисления среднего заработка для назначения пособия по безработице, утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 13 февраля 2024 г. № 57н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 марта 2024 г., регистрационный № 77585), составил


		рублей
(сумма цифрами и прописью)
Руководитель организации (обособленного подразделения),
физическое лицо, в том числе индивидуальный предприниматель





(должность)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)
М.П.
(при наличии)