Заявление о возмещении расходов в связи с переездом

Документ не обязателен к применению  
                                      
Составляется работником

Применительно к ст. 169 ТК РФ

_____________  __________________
                                                                                                                            (наименование работодателя)     

                                                               от _________________________
                                                                                                (Ф.И.О., должность  обратившегося, адрес для переписки)
                                

Заявление
о возмещении работодателем расходов при переезде работника
по предварительной договоренности с работодателем на работу
в другую местность


Руководствуясь ст. 169 Трудового кодекса Российской Федерации и пунктом _______ трудового  договора  (или:  дополнительным соглашением  к трудовому договору)  от  "___"_____________ ____  г.,  прошу возместить  мои расходы, понесенные при переезде по предварительной договоренности с работодателем на работу в  другую местность, в размере ________ (___________)  рублей, состоящие из:

1. Расходов по переезду работника, членов его семьи и провозу имущества в размере _____ (___________) рублей.

2. Расходов по обустройству на новом месте жительства в размере _______ (___________) рублей.

3. Укажите иные расходы при необходимости.
Для сведения: переезд из ______(указать) в________(указать) осуществлён и обустройство по адресу_____(указать) осуществлёно в период с___по___(указать). 
Возмещение прошу произвести в денежной форме путём____________(укажите вид расчётов) не позднее «»__20__г.


Приложение:
1. Документы, подтверждающие расходы работника.

"___"________ ____ г.


Работник:

_________________/__________________/
       (подпись)                     (Ф.И.О.)