Акт об отказе в ознакомлении с уведомлением о даче объяснения или отказе давать письменные объяснения

2


Документ обязателен к применению 
в соответствии с ч. 1 ст. 193 ТК РФ

Составляется работодателем 

Примерная форма



Акт 
об отказе работника от предоставления письменных объяснений

дата	№		


Настоящий акт составлен в том, что сего числа в помещении _____(указать адрес) работник______(указать ФИО) по истечении двух рабочих дней после ознакомления с приказом работодателя____от____(указать дату) №____(указать номер), в котором содержится требование предоставить письменное объяснение по материалам дисциплинарного производства, возбуждённого по факту____(указать), от предоставления письменных объяснений отказался.
Отказ мотивировал_______(указать мотив или отметить его отсутствие).
Акт составлен в 1 экземпляре.

Подписи:
					
(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
					
(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
					
(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

	От ознакомления с актом и от подписания акта работник______(указать ФИО) отказался. Отказ мотивировал _______(указать мотив или отметь его отсутствие).
					
(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
					
(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
					
(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)