Заявление работника о замене выдачи молока денежной компенсацией

Документ обязателен к применению 
в соответствии с ч. 1 ст. 222 ТК РФ, п. 10 Приложения № 2 
к Приказу Минтруда России от 12.05.2022 N 291н

Составляется работником

Примерная форма                                          
 
                                      
_____________  __________________
                                                                                                                            (наименование работодателя)     

                                                               от _________________________
                                                                                                (Ф.И.О., должность  обратившегося, адрес для переписки)



ЗАЯВЛЕНИЕ
о замене выдачи молока денежной компенсацией

В  соответствии со статьей 222 Трудового кодекса Российской Федерации мне в связи с занятостью на работе с вредными условиями труда производится бесплатная выдача ______(укажите молока или равноценного продукта). Претензий по бесплатной выдаче не имею.
На  основании  статьи  222 Трудового кодекса Российской Федерации прошу Вас с _____ (укажите дату) заменить выдачу молока денежной компенсацией из расчёта ________ (приведите расчёт в руб.). Компенсацию начислять и выплачивать ежемесячно одновременно с выдачей заработной платы.
О результатах прошу сообщить письменно.

«___» __________ 20__ года                                    ____________________  
                                                                                                (подпись)               

«Подпись ____ФИО (указать) заверяю»
Начальник отдела кадров
______________________ ФИО (указать)
«     »____________20__г.