Заявление работника об удержании из заработной платы в связи с изготовлением им бракованной продукции

Документ не обязателен к применению  
                                      
Составляется работником


_____________  __________________
                                                                                                        (должность)                    (наименование работодателя)     

                                                               от _________________________
                                                                                                (Ф.И.О., должность  обратившегося, адрес для переписки)



Заявление об удержании из заработной платы



Прошу удерживать из причитающейся мне заработной платы и других начисленных мне сумм _____ (укажите сумму цифрой и прописью) рублей ежемесячно до полного возмещения (укажите наименование работодателя) излишне выплаченных мне _______ (укажите сумму цифрой и прописью) рублей в качестве заработной платы в (укажите месяц и год) за изготовленную продукцию, оказавшуюся впоследствии бракованной (полностью непригодной) по моей вине.
Подтверждаю свою готовность добровольно возместить излишне выплаченную мне заработную плату в указанном объеме, не оспариваю размер и основания удержания из заработной платы.



«___» __________ 20__ года                                    ____________________  
                                                                                                (подпись)