Заявление о предоставлении отпуска по уходу за ребенком при усыновлении

Документ обязателен к применению 
в соответствии с п. 1 и п. 2 «Порядка предоставления 
отпусков работникам, усыновившим ребенка» 
(утв. Постановлением Правительства РФ от 11.10.2001 N 719)

Составляется работником

Примерная форма

_____________  __________________
                                                                                                                                      (наименование работодателя)     

                                                               от _________________________
                                                                                                (Ф.И.О., должность обратившегося, адрес для переписки)

Строго конфиденциально

Заявление

В соответствии со ст. 257 ТК РФ прошу предоставить мне с ____(укажите дату) по _____(укажите дату) отпуск по уходу за ребенком в связи с усыновлением _______(укажите ФИО, возраст ребенка).
Также прошу обеспечить конфиденциальность персональных данных, содержащихся в заявлении и в приложенных документах в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".


Приложение (в копиях) :
1. Свидетельство об усыновлении от_____(укажите реквизиты),
2. Свидетельство о рождении (укажите ФИО ребенка) от______ (укажите реквизиты,
3. Справка с места работы мужа от _____ (укажите реквизиты), что отпуск по уходу за усыновлённым ребёнком ему не предоставлен.





«___» __________ 20__ года.                                    ____________________  
                                                                                                (подпись)