Заявление о восстановлении выплаты пенсии (образец заполнения) Отделение ПФР по г. Москве и Московской области (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОССТАНОВЛЕНИИ ВЫПЛАТЫ ПЕНСИИ 1. Петрова Надежда Васильевна, (фамилия, имя, отчество (при наличии) страховой номер индивидуального лицевого счета 123-456-789 00 (при наличии), принадлежность к гражданству Российская Федерация, (указывается гражданство) проживающий(ая) за пределами Российской Федерации: адрес места жительства на территории иностранного государства Хульничер Дамм, 8, Берлин, 12625, Германия Hultschiner Damm, 8, Berlin, 12625 Germany (указывается на русском языке и буквами латинского алфавита) проживавший(ая) до выезда за пределы Российской Федерации: адрес места жительства Липецкая область, г. Елец, адрес места пребывания ____________________________________________________ __________________________________________________________________________, адрес места фактического проживания _______________________________________ __________________________________________________________________________, (указывается на русском языке) номер телефона +49 911 123-45-67, адрес электронной почты Petrova@mail.ru. Наименование документа, удостоверяющего личность Паспорт гражданина РФ Серия, номер 51 № 1234567 Дата выдачи 01.01.2013 Кем выдан Посольство России в Германии Дата рождения 01.12.1955 Место рождения Липецкая область Срок действия документа 01.01.2023 2. Представитель гражданина (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (нужное подчеркнуть) Иванова Анна Петровна, (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя) адрес места жительства Москва,123456, Академика Анохина, 20, кв. 15 адрес места пребывания _________________________________________________ __________________________________________________________________________, адрес места фактического проживания _________________________________________________ __________________________________________________________________________, адрес места нахождения организации __________________________________________________ __________________________________________________________________________, номер телефона +7(926)123-45-67 Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина Паспорт гражданина РФ Серия, номер 45 13 № 123456 Дата выдачи 01.01.2013 Кем выдан Отд. УФМС России по гор. Москве по району Тропарёво-Никулино Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина доверенность Серия, номер 123456 Дата выдачи 01.01.2020 Кем выдан Нотариальная контора № 3 Срок действия полномочий 10 лет 3. Прошу восстановить выплату (сделать отметку в соответствующем квадрате (соответствующих квадратах)): страховой пенсии по старости, фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии; страховой пенсии по инвалидности, фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии; страховой пенсии по случаю потери кормильца, фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии; страховой пенсии по старости; доли страховой пенсии по старости; накопительной пенсии; пенсии за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению; пенсии по старости по государственному пенсионному обеспечению; пенсии по инвалидности по государственному пенсионному обеспечению; пенсии по случаю потери кормильца по государственному пенсионному обеспечению; пенсии, предусмотренной Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации"; пенсии по старости, предусмотренной Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 г. N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"; (дополнительный выбор) (указывается гражданином) 4. Я предупрежден(а): 1) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой изменение размера пенсии, фиксированной выплаты к страховой пенсии и размера повышения фиксированной выплаты к страховой пенсии или прекращение (продление) их выплаты, в том числе об изменении места жительства, не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств (часть 5 статьи 26, части 1 - 3, 5 статьи 28 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" (далее - Федеральный закон "О страховых пенсиях"), статья 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации"), части 1 - 5 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 424-ФЗ "О накопительной пенсии"; 2) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я не подлежу обязательному пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера федеральной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты (для пенсионеров, которым установлена федеральная социальная доплата к пенсии в соответствии со статьей 12.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"); 3) о необходимости в случае оформления доверенности на получение пенсии, срок действия которой превышает один год, ежегодно представлять в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации документ, подтверждающий факт моей регистрации по месту получения пенсии (часть 19 статьи 21 Федерального закона "О страховых пенсиях", статья 24 Федерального закона "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации"); 4) о необходимости по истечении 12 месяцев с месяца подачи заявления о выезде за пределы территории Российской Федерации и документов, предусмотренных пунктом 4 Положения о порядке выплаты страховой пенсии лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 17 декабря 2014 г. N 1386 "О порядке выплаты пенсий лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации", либо составления (представления) ранее составленного (представленного) документа, подтверждающего факт нахождения гражданина в живых, либо акта о личной явке гражданина (его законного представителя) направить в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение пенсионера на территории Российской Федерации, документ, подтверждающий факт нахождения пенсионера в живых, выданный нотариусом на территории Российской Федерации либо компетентным органом (должностным лицом) иностранного государства, или лично явиться в дипломатическое представительство или консульское учреждение Российской Федерации, или в Пенсионный фонд Российской Федерации, или орган, осуществляющий пенсионное обеспечение пенсионера на территории Российской Федерации. В случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим излишних сумм пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб. 5. К заявлению прилагаются документы: N п/п Наименование документа 1. Паспорт РФ, доверенность, паспорт довер. лица 2. Банковские реквизиты 3. Свидетельство о нахождении в живых 6. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты Petrova@mail.ru (адрес электронной почты гражданина (представителя) (нужное подчеркнуть) 7. "Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина): а) направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты Petrova@mail.ru (адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть) б) осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное): на адрес электронной почты Petrova@mail.ru (адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть) на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи +7(926)123-45-67. (абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)" 8. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю, с положениями, указанными в пункте 4 настоящего заявления, ознакомлен(а). Дата заполнения заявления Подпись гражданина (представителя) Расшифровка подписи (фамилия, инициалы) 01.02.2020 Иванова А.П. (по доверенности)