Заявление об отказе от получения назначенной пенсии (образец заполнения)

Отделение ПФР по г. Москве и Московской области
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ НАЗНАЧЕННОЙ ПЕНСИИ

1. Петрова Надежда Васильевна,
                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета N 123-456-789 00 (при наличии),
принадлежность к гражданству Российская Федерация,
                                       (указывается гражданство)
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории иностранного государства 
Хульничер Дамм, 8, Берлин, 12625, Германия
Hultschiner Damm, 8, Berlin, 12625 Germany
       (указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)
проживавший(ая) до выезда за пределы Российской Федерации:
адрес места жительства Липецкая область, г. Елец,
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________
__________________________________________________________________________,
                      (указывается на русском языке)
номер телефона +49 911 123-45-67,
адрес электронной почты Petrova@mail.ru.
Наименование документа, удостоверяющего личность
Паспорт гражданина РФ
Серия, номер
51 № 1234567
Дата выдачи
01.01.2013
Кем выдан
Посольство России в Германии
Дата рождения
01.12.1955
Место рождения
Липецкая область
Срок действия документа
01.01.2023

2. Представитель гражданина (законный представитель несовершеннолетнего или
недееспособного   лица,   организация,   на  которую  возложено  исполнение
обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

Иванова Анна Петровна,
      (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина,
  наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей
       опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество (при наличии)
                             ее представителя)

адрес места жительства   Москва,123456, Академика Анохина, 20, кв. 15 
адрес места пребывания    _________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического
проживания                _________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места нахождения
организации              __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона           +7(926)123-45-67
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина
Паспорт гражданина РФ
Серия, номер
45 13 № 123456
Дата выдачи
01.01.2013
Кем выдан
Отд. УФМС России по гор. Москве по району Тропарёво-Никулино

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина
доверенность
Серия, номер
123456
Дата выдачи
01.01.2013
Кем выдан
Нотариальная контора № 3
Срок действия полномочий
10 лет

3. Отказываюсь от получения назначенной (сделать отметку в соответствующем квадрате (квадратах):

страховой пенсии по старости, фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии;

страховой пенсии по инвалидности, фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии;

страховой пенсии по случаю потери кормильца, фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии;
Х
страховой пенсии по старости;

доли страховой пенсии по старости;

накопительной пенсии;

пенсии за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению;

пенсии по старости по государственному пенсионному обеспечению;

пенсии по инвалидности по государственному пенсионному обеспечению;

пенсии по случаю потери кормильца по государственному пенсионному обеспечению;

пенсии, предусмотренной Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации";

пенсии по старости, предусмотренной Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 г. N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС";



(дополнительный выбор) (указывается гражданином)
4. Прошу  направить  уведомление, подтверждающее факт и дату приема
территориальным  органом  Пенсионного  фонда  Российской  Федерации
настоящего    заявления    и    представленных   мною   документов,
на                адрес               электронной             почты

Petrova@mail.ru
       (адрес электронной почты гражданина (представителя)
                        (нужное подчеркнуть)
5. "Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
а)
Х
направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты

Petrova@mail.ru
  (адрес электронной почты гражданина (его представителя)
                   (нужное подчеркнуть)
б)

осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):


Х
на адрес электронной почты
Petrova@mail.ru
         (адрес электронной почты гражданина
       (его представителя) (нужное подчеркнуть)



на     абонентский    номер    устройства    подвижной
радиотелефонной связи    +7(926)123-45-67.
                         (абонентский номер гражданина
                       (его представителя) (нужное
                              подчеркнуть)"
6. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.

Дата заполнения заявления
Подпись гражданина (представителя)
Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)
01.02.2020

Иванова А.П. (по доверенности)