Отделение ПФР по г. Москве и Московской области
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ДОСТАВКЕ ПЕНСИИ
1. Петрова Надежда Васильевна,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета 123-456-789 00 (при наличии),
принадлежность к гражданству Российская Федерация,
(указывается гражданство)
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории иностранного государства
Хульничер Дамм, 8, Берлин, 12625, Германия
Hultschiner Damm, 8, Berlin, 12625 Germany
(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)
проживавший(ая) до выезда за пределы Российской Федерации:
адрес места жительства Липецкая область, г. Елец
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается на русском языке)
номер телефона +49 911 123-45-67,
адрес электронной почты Petrova@mail.ru.
Наименование документа, удостоверяющего личность
Паспорт гражданина РФ
Серия, номер
51№1234567
Дата выдачи
01.01.2013
Кем выдан
Посольство России в Германии
Дата рождения
01.12.1955
Место рождения
Липецкая область
Срок действия документа
01.01.2023
2. Представитель гражданина (законный представитель несовершеннолетнего или
недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение
обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
Иванова Анна Петровна,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина,
наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей
опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество (при наличии)
ее представителя)
адрес места жительства Москва,123456, Академика Анохина, 20, кв. 15
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места нахождения организации ________________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона +7(926)123-45-67
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина
Паспорт гражданина РФ
Серия, номер
45 13№123456
Дата выдачи
01.01.2013
Кем выдан
Отд. УФМС России по гор. Москве по району Тропарёво-Никулино
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина
доверенность
Серия, номер
123456
Дата выдачи
01.01.2020
Кем выдан
Нотариальная контора № 3
Срок действия полномочий
10 лет
3. Прошу доставлять пенсию: пенсионеру; представителю гражданина (сделать отметку в соответствующем квадрате)
с 1 ____________ ______
(месяц, год)
(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)
через организацию почтовой связи: _________________________________
(указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии)
путем вручения в кассе организации
путем вручения на дому ___________________________________________
(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)
через кредитную организацию: ПАО Сбербанк России
(указывается полное наименование кредитной организации,
Москва, пр. Вернадского, 86б
адрес местонахождения кредитной организации,
40955
код подразделения кредитной организации)
на счет 123456789125469
(указывается номер счета получателя пенсии)
через иную организацию, осуществляющую доставку пенсии:
__________________________ _____________________________________
(указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии)
путем вручения в кассе организации
путем вручения на дому ____ ______________________________________
(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)
4. Я предупрежден, что с организацией, выбранной мной для доставки пенсии, не заключен договор, предусмотренный частью 14 статьи 21 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" (далее - Федеральный закон "О страховых пенсиях"). До заключения указанного договора с выбранной мной организацией прошу доставлять пенсию:
пенсионеру; представителю гражданина (сделать отметку в соответствующем квадрате)
(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)
через организацию почтовой связи: __________________ _______________
(указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии)
путем вручения в кассе организации
путем вручения на дому ________________ ___________________________
(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)
через кредитную организацию: __________________ ___________________
(указывается полное наименование кредитной организации)
на счет ________________________________ __________________
(указывается номер счета получателя пенсии)
через иную организацию, осуществляющую доставку пенсии:
_______________________________________ ________________________
(указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии)
путем вручения в кассе организации
путем вручения на дому _________ __________________________________
(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)
5. Прошу запросить мое выплатное дело из
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации по
__________________________________________________________________________,
прежнему месту жительства, месту пребывания, фактического проживания)
осуществлявшего выплату _______________________________________________
(указывается вид пенсии)
по адресу _________________________________________________________________
(адрес, по которому доставлялась пенсия по прежнему месту
жительства, месту пребывания, фактического проживания)
Пенсия выплачена по ___________________________ ___________________.
(месяц и год)
6. Для идентификации личности гражданина при обращении в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации посредством телефонной связи за имеющейся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации информацией, относящейся к его персональным данным, использовать контрольную информацию (заполняется один из предложенных вариантов в случае намерения заявителя получать указанную информацию посредством телефонной связи):
вариант 1: ответ на секретный вопрос (сделать отметку в нужном квадрате при выборе указанного варианта):
девичья фамилия матери,
любимое блюдо,
кличка домашнего питомца,
Ваш любимый писатель
номер школы, которую Вы закончили,
Булгаков,
(указать ответ на секретный вопрос)
вариант 2: секретный код 010155SS.
(указать код, состоящий
из букв и (или) цифр)
7. Я предупрежден(а):
1) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда
Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой
изменение размера пенсии, фиксированной выплаты к страховой пенсии и
размера повышения фиксированной выплаты к страховой пенсии или прекращение
(продление) их выплаты, в том числе об изменении места жительства, не
позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих
обстоятельств (часть 5 статьи 26, части 1 - 3, 5 статьи 28 Федерального
закона "О страховых пенсиях", статья 24 Федерального закона от 15 декабря
2001 г. N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской
Федерации" (далее - Федеральный закон "О государственном пенсионном
обеспечении в Российской Федерации"), части 1 - 5 статьи 15 Федерального
закона от 28 декабря 2013 г. N 424-ФЗ "О накопительной пенсии";
2) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган
Пенсионного фонда Российской Федерации о поступлении на работу и (или)
выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я не подлежу
обязательному пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств,
влекущих изменение размера федеральной социальной доплаты к пенсии или
прекращение ее выплаты (для пенсионеров, которым установлена федеральная
социальная доплата к пенсии в соответствии со статьей 12.1 Федерального
закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи");
3) о необходимости в случае оформления доверенности на получение
пенсии, срок действия которой превышает один год, ежегодно представлять в
территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации документ,
подтверждающий факт моей регистрации по месту получения пенсии (часть 19
статьи 21 Федерального закона "О страховых пенсиях", статья 24 Федерального
закона "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации");
4) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда
Российской Федерации о выезде на постоянное жительство за пределы
территории Российской Федерации путем подачи соответствующего заявления не
ранее чем за один месяц до даты выезда (часть 1 статьи 27 Федерального
закона "О страховых пенсиях");
5) о необходимости в случае выбора законным представителем гражданина
доставки пенсии путем зачисления ее на свой счет в кредитной организации
указывать номинальный счет;
6) о невозможности доставки пенсии через организацию, с которой
органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, не заключен договор,
предусмотренный частью 14 статьи 21 Федерального закона "О страховых
пенсиях", и необходимости представления нового заявления о доставке пенсии
в случае получения уведомления об указанном обстоятельстве.
В случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим
излишних сумм пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду
Российской Федерации ущерб.
8. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема
территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего
заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
Petrova@mail.ru
(адрес электронной почты гражданина (представителя)
9. "Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
а)
направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
Petrova@mail.ru;
(адрес электронной почты гражданина (его представителя)
(нужное подчеркнуть)
б)
осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
на адрес электронной почты
Petrova@mail.ru
(адрес электронной почты гражданина
(его представителя) (нужное подчеркнуть)
на абонентский номер устройства подвижной
радиотелефонной связи +7(926)123-45-67.
(абонентский номер гражданина
(его представителя) (нужное
подчеркнуть)"
С положениями, указанными в пункте 7 настоящего заявления, ознакомлен(а).
Дата заполнения заявления
Подпись гражданина (представителя)
Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)
01.02.2020
Иванова А.П. (по доверенности)Бланк для заполнения
Заявление о доставке пенсии (образец заполнения)
Посмотрите текст образца и выберите удобный формат для скачивания.
Скачать документ
Предпросмотр документа
Дата: 13 ноября 2026Образец носит информационный характер. Перед заполнением проверьте актуальность формы и её применимость к вашей ситуации.
Официальный источникСоциальный фонд России ↗Проверено: 13 ноября 2026