Заявление об изменении персональных данных (образец заполнения) Отделение ПФР по г. Москве и Московской области (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ИЗМЕНЕНИИ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ 1. Петрова Надежда Васильевна, (фамилия, имя, отчество (при наличии) страховой номер индивидуального лицевого счета 123-456-789 00 (при наличии), принадлежность к гражданству Российская Федерация, (указывается гражданство) проживающий(ая) за пределами Российской Федерации: адрес места жительства на территории иностранного государства Хульничер Дамм, 8, Берлин, 12625, Германия Hultschiner Damm, 8, Berlin, 12625 Germany (указывается на русском языке и буквами латинского алфавита) проживавший(ая) до выезда за пределы Российской Федерации: адрес места жительства Липецкая область, г. Елец, адрес места пребывания ____________________________________________________ __________________________________________________________________________, адрес места фактического проживания _______________________________________ __________________________________________________________________________, (указывается на русском языке) номер телефона +49 911 123-45-67, адрес электронной почты ________ _______________ Наименование документа, удостоверяющего личность Паспорт гражданина РФ Серия, номер 51 №1234567 Дата выдачи 01.01.2013 Кем выдан Посольство России в Германии Дата рождения 01.12.1955 Место рождения Липецкая область Срок действия документа 01.01.2023 2. Представитель гражданина (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть) Иванова Анна Петровна, (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя) адрес места жительства Москва,123456, Академика Анохина, 20, кв. 15, адрес места пребывания _________________________________________________ __________________________________________________________________________, адрес места фактического проживания _________________________________________________ __________________________________________________________________________, адрес места нахождения организации __________________________________________________ __________________________________________________________________________, номер телефона +7(926)123-45-67 Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина Паспорт гражданина РФ Серия, номер 45 13 №123456 Дата выдачи 01.01.2013 Кем выдан Отд. УФМС России по гор. Москве по району Тропарёво-Никулино Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина доверенность Серия, номер 123456 Дата выдачи 01.01.2020 Кем выдан Нотариальная контора № 3 Срок действия полномочий 10 лет 3. В соответствии с представленными документами прошу изменить: (сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное) данные документа, удостоверяющего личность; Х фамилию, имя, отчество; дату рождения; адрес места жительства; фамилию, имя, отчество представителя гражданина; данные документа, удостоверяющего личность представителя гражданина; данные документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина; адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания представителя гражданина (нужное подчеркнуть); другие данные (указать, какие данные подлежат изменению) в связи с изменением фамилии при вступлении в брак (указать причину внесения изменений) 4. Я предупрежден(а): 1) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой изменение размера пенсии, фиксированной выплаты к страховой пенсии и размера повышения фиксированной выплаты к страховой пенсии или прекращение (продление) их выплаты, в том числе об изменении места жительства, не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств (часть 5 статьи 26, части 1 - 3, 5 статьи 28 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" (далее - Федеральный закон "О страховых пенсиях"), статья 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации"), части 1 - 5 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 424-ФЗ "О накопительной пенсии"; 2) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я подлежу необязательному пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера федеральной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты (для пенсионеров, которым установлена федеральная социальная доплата к пенсии в соответствии со статьей 12.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"); 3) о необходимости в случае оформления доверенности на получение пенсии, срок действия которой превышает один год, ежегодно представлять в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации документ, подтверждающий факт моей регистрации по месту получения пенсии (часть 19 статьи 21 Федерального закона "О страховых пенсиях", статья 24 Федерального закона "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации"). В случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим излишних сумм пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб. 5. Я извещен, что изменение моих персональных данных может быть произведено территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации без дополнительного истребования заявления и соответствующих документов об изменении персональных данных при наличии в акте о личной явке гражданина (его законного представителя) моего волеизъявления и информации о документе об изменении персональных данных. 6. К заявлению прилагаются документы: N п/п Наименование документа 1. Копия паспорта гражданина РФ 2. Копия свидетельства о заключении брака от 05.09.2017 7. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты Petrova@mail.ru. ___________________________________ ___________________________ электронной почты гражданина (представителя) (нужное подчеркнуть) 8. "Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина): а) направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты __________________________ ________________________________, (адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть) б) осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное): на адрес электронной почты ________________________________________ _____________, (адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть) на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи ___________________ __________.". (абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)" Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю, с положениями, указанными в пункте 4 настоящего заявления, ознакомлен(а). Дата заполнения заявления Подпись гражданина (представителя) Расшифровка подписи (фамилия, инициалы) 01.02.2020 Иванова А.П. (по доверенности)