Полис обязательного медицинского страхования Приложение к Письму ФФОМС от 23.07.2012 N 5409/91-и --------------------------------------------------------------------------- ¦ ---------- ¦ ¦ ¦ Герб ¦ ПОЛИС обязательного ¦ ¦ ¦ России ¦ медицинского страхования ¦ ¦ ---------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ фамилия ¦ ¦ ¦ ¦ имя ¦ ¦ ¦ ¦ отчество (при наличии) ¦ ¦ ¦ ¦ дата рождения, пол срок действия 1 ¦ ¦ ¦ ¦ подпись застрахованного лица ¦ ¦ ¦ ¦ (-----) ¦ ¦ ¦ ¦О¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+ ¦ ¦ ¦П¦ ¦М¦ Рисунок ¦ ¦ +-+-+-+ не приводится ¦ ¦ ¦ ¦С¦ ¦ ¦ ¦ (-+-+-) ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Не указывается для застрахованных лиц, постоянно проживающих¦ ¦в Российской Федерации. ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ 1. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ ¦ ¦ название страховой медицинской ¦ ¦ организации (филиала) ¦ ¦ ___________________________________________________________ ¦ ¦ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ¦ ¦ ______________________________________ /____________/ М.П. ¦ ¦ ф.и.о. представителя страховой подпись ¦ ¦ медицинской организации (филиала) ¦ ¦ ¦ ¦ 2. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ ¦ ¦ название страховой медицинской ¦ ¦ организации (филиала) ¦ ¦ ___________________________________________________________ ¦ ¦ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ¦ ¦ ______________________________________ /____________/ М.П. ¦ ¦ ф.и.о. представителя страховой подпись ¦ ¦ медицинской организации (филиала) ¦ ¦ ¦ ¦ 3. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ ¦ ¦ название страховой медицинской ¦ ¦ организации (филиала) ¦ ¦ ___________________________________________________________ ¦ ¦ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ¦ ¦ ______________________________________ /____________/ М.П. ¦ ¦ ф.и.о. представителя страховой подпись ¦ ¦ медицинской организации (филиала) ¦ ¦ ¦ ¦ 4. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ ¦ ¦ название страховой медицинской ¦ ¦ организации (филиала) ¦ ¦ ___________________________________________________________ ¦ ¦ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ¦ ¦ ______________________________________ /____________/ М.П. ¦ ¦ ф.и.о. представителя страховой подпись ¦ ¦ медицинской организации (филиала) ¦ ¦ ¦ ¦ 5. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ ¦ ¦ название страховой медицинской ¦ ¦ организации (филиала) ¦ ¦ ___________________________________________________________ ¦ ¦ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ¦ ¦ ______________________________________ /____________/ М.П. ¦ ¦ ф.и.о. представителя страховой подпись ¦ ¦ медицинской организации (филиала) ¦ ¦ ¦ ¦ 6. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ ¦ ¦ название страховой медицинской ¦ ¦ организации (филиала) ¦ ¦ ___________________________________________________________ ¦ ¦ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ¦ ¦ ______________________________________ /____________/ М.П. ¦ ¦ ф.и.о. представителя страховой подпись ¦ ¦ медицинской организации (филиала) ¦ ¦ ¦ ¦ 7. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ ¦ ¦ название страховой медицинской ¦ ¦ организации (филиала) ¦ ¦ ___________________________________________________________ ¦ ¦ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ¦ ¦ ______________________________________ /____________/ М.П. ¦ ¦ ф.и.о. представителя страховой подпись ¦ ¦ медицинской организации (филиала) ¦ ¦ ¦ ¦ 8. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ ¦ ¦ название страховой медицинской ¦ ¦ организации (филиала) ¦ ¦ ___________________________________________________________ ¦ ¦ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ¦ ¦ ______________________________________ /____________/ М.П. ¦ ¦ ф.и.о. представителя страховой подпись ¦ ¦ медицинской организации (филиала) ¦ ¦ ¦ ¦ 9. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ ¦ ¦ название страховой медицинской ¦ ¦ организации (филиала) ¦ ¦ ___________________________________________________________ ¦ ¦ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ¦ ¦ ______________________________________ /____________/ М.П. ¦ ¦ ф.и.о. представителя страховой подпись ¦ ¦ медицинской организации (филиала) ¦ ¦ ¦ ¦ 10. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ ¦ ¦ название страховой медицинской ¦ ¦ организации (филиала) ¦ ¦ ___________________________________________________________ ¦ ¦ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ¦ ¦ ______________________________________ /____________/ М.П. ¦ ¦ ф.и.о. представителя страховой подпись ¦ ¦ медицинской организации (филиала) ¦ ¦ ------------------------------------------------------------ ¦ ¦ ¦ ¦ 00 00 0000000 ¦ --------------------------------------------------------------------------- Источник - Письмо ФФОМС от 23.07.2012 № 5409/91-и