Представление к награждению Почетным знаком Московской областной Думы "За труды" Приложение 4 к Постановлению Московской областной Думы от 9 июля 2009 г. N 19/86-П ПРЕДСТАВЛЕНИЕ К НАГРАЖДЕНИЮ ПОЧЕТНЫМ ЗНАКОМ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТНОЙ ДУМЫ "ЗА ТРУДЫ" 1. Фамилия: ___________________________________________________________ имя, отчество: ____________________________________________________________ 2. Место работы, должность: ___________________________________________ (наименование органа государственной власти, ___________________________________________________________________________ государственного органа, органа местного самоуправления, организации) ___________________________________________________________________________ 3. Пол: _______________________________________________________________ 4. Дата рождения: _____________________________________________________ (число, месяц, год) 5. Образование: _______________________________________________________ (специальность по образованию, наименование ___________________________________________________________________________ учебного заведения, год окончания) 6. Государственные награды, иные награды, знаки отличия, формы поощрения: ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 7. Домашний адрес: ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 8. Трудовая деятельность (в течение последних 10 лет): --------------------------------------------------------------------------- ¦Месяц и год ¦Должность с указанием ¦Местонахождение органа, ¦ +---------------------+организации, органа ¦организации ¦ ¦поступления¦ухода ¦государственной власти, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦органа местного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦самоуправления ¦ ¦ +-----------+---------+------------------------+--------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+---------+------------------------+--------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+---------+------------------------+--------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+---------+------------------------+--------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+---------+------------------------+--------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+---------+------------------------+--------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+---------+------------------------+--------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+---------+------------------------+--------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+---------+------------------------+--------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+---------+------------------------+--------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+---------+------------------------+--------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+---------+------------------------+--------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+---------+------------------------+--------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+---------+------------------------+--------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+---------+------------------------+--------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------+---------+------------------------+--------------------------- Сведения в пп. 1-8 соответствуют данным трудовой книжки. М.П. ______________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) 9. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению. Руководитель органа государственной власти, государственного органа, органа местного самоуправления, организации _____________ __________________________ (подпись) (фамилия, инициалы) Источник - Постановление Мособлдумы от 09.07.2009 № 19/86-П (с изменениями и дополнениями на 2012 год)