Приложение N 6 к статьям 104, 109 Инструкции, введенной в действие Приказом Министра обороны СССР 1990 г. N 450
ФОРМА СПЕЦИАЛЬНОГО РЕЦЕПТУРНОГО БЛАНКА на наркотическое лекарственное средство Рецепт на право получения лекарства, содержащего наркотическое вещество А N 495270 (Штамп лечебного учреждения) __________________________________________________________ 19__ г. _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Прием _________________________________________________________ __________________________________________________________________ Гр. _________________________________________________________ История болезни N _____________________ Врач __________________________________ (разборчиво) М.П. Заполняется чернилами. Исправления не допускаются.
Примечание. Бланк ранее утвержденного образца розового цвета на бумаге с водяными знаками.
Источник - Приказ Минобороны СССР от 27.11.1990 № 450