Приложение к Приказу Росздравнадзора от 16.01.2013 N 40-Пр/13 (в ред. Приказа Росздравнадзора от 23.07.2013 N 3380-Пр/13)
Форма
Изображение Государственного герба Российской Федерации ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (РОСЗДРАВНАДЗОР) РЕГИСТРАЦИОННОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ 1 НА МЕДИЦИНСКОЕ ИЗДЕЛИЕ от _________ N _________ На медицинское изделие ____________________________________________________ (указывается наименование медицинского изделия (с указанием принадлежностей, необходимых для применения медицинского изделия по назначению)) Настоящее регистрационное удостоверение выдано ____________________________ ___________________________________________________________________________ (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического лица, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма и адрес (место нахождения)) Производитель _____________________________________________________________ (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического лица, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма и адрес (место нахождения)) Место производства медицинского изделия ___________________________________ (указывается адрес места производства медицинского изделия) Номер регистрационного досье ______________________________________________ Вид медицинского изделия __________________________________________________ (указывается в соответствии с Номенклатурной классификации медицинских изделий, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 июня 2012 г. N 4н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июля 2012 г., регистрационный N 24852)) Класс потенциального риска применения медицинского изделия ________________ (указывается в соответствии с Номенклатурной классификации медицинских изделий, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 июня 2012 г. N 4н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июля 2012 г., регистрационный N 24852)) Код Общероссийского классификатора продукции для медицинского изделия ___________________________________________________________________________ Настоящее регистрационное удостоверение имеет приложение на ________ листах ________________________ _____________________ ____________________ (должность) (подпись) (Ф.И.О) М.П.
1 Регистрационное удостоверение может иметь приложение, являющееся его неотъемлемой частью (о чем делается соответствующая запись).
Источник - Приказ Росздравнадзора от 16.01.2013 № 40-Пр/13 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)