Приложение N 3 к Приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 3 июля 2012 г. N 11н
Форма
Решение территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации о назначении единовременной выплаты средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица ________________________ N ____________ (дата вынесения решения) ___________________________________________________________________________ (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) в соответствии с пунктом 10 Правил единовременной выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации средств пенсионных накоплений застрахованным лицам, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 декабря 2009 г. N 1047, рассмотрел заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета ___________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество застрахованного лица) страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________, зарегистрированное __________________________ N __________________________, (дата) (выплатное дело N ______) и на основании подпункта "______________________" (указывается номер подпункта) пункта 2(1) указанных Правил принял решение о назначении единовременной выплаты средств пенсионных накоплений в размере ______________________ руб. ______ коп. Руководитель территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации _____________ _________________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П.
Источник - Приказ Минтруда России от 03.07.2012 № 11н