Приложение 9 к Инструкции Минфина СССР от 08.10.1987 N 194
СПРАВКА Настоящей подтверждается, что ученик(ца) ________________ класса __________ школы ______________________________________________ района ______________________________________________________________________ (фамилия, имя) застрахован(а) на условиях Правил страхования школьников от несчастных случаев на срок с 1 сентября 19__ г. по 31 августа 19__ г. Страховой взнос в сумме 2 руб. поступил на счет инспекции госстраха "___"___________ 19__ г. Начальник инспекции государственного страхования по _____________________ (городу, району) _____________________ (подпись) Главный бухгалтер __________________ (подпись) М.П. "___"_____________ 19__ г.
Источник - Инструкция Минфина СССР от 08.10.1987 № 194