Приложение N 2 к Правилам определения стойкой утраты трудоспособности сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации
___________________________________________________________________________ (наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы) СПРАВКА о стойкой утрате трудоспособности от "__" _______ 20__ г. N ___ (один экземпляр направляется в медицинскую организацию, направившую сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации на медико-социальную экспертизу, второй экземпляр направляется сотруднику органов внутренних дел Российской Федерации) ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество в дательном падеже) дата рождения _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (место жительства, при отсутствии места жительства - место пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации (указываемое подчеркнуть)) установлена стойкая утрата трудоспособности ___________________________________________________________________________ (дата установления стойкой утраты трудоспособности) --------------------------------------------------------------------------- оборотная сторона Пункты перечня увечий и иных повреждений здоровья, при которых сотруднику органов внутренних дел Российской Федерации устанавливается стойкая утрата трудоспособности: _________________________________________________________ (указываются прописью) ___________________________________________________________________________ Дата выдачи справки: _____________________ Руководитель бюро (главного бюро, Федерального бюро) медико-социальной экспертизы _______________ ______________________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П.
Источник - Постановление Правительства РФ от 31.01.2013 № 70