Приложение N 4 к Письму ФНС РФ от 16 января 2006 г. N ЧД-6-09/23@
БЛАНК ИФНС N ______________________________ (Наименование территориального Федерального органа регистрирующего (налогового) органа исполнительной власти по месту нахождения юридического лица (территориального органа (индивидуального предпринимателя)) федерального органа исполнительной власти) _____________________________________ (адрес (индекс) ИФНС) _____________________________________ Выписка из ___________________________________________________ (наименование документа о принятии соответствующего решения (приказ, решение)) от _________ N _____________ 1 На основании _____________________________________________________ (наименование законодательного или иного нормативного __________________________________________________________________ акта, на основании которого осуществляется лицензирование данного вида деятельности) в соответствии с решением ________________________________________ (наименование лицензирующего органа - федерального органа исполнительной власти) Возобновить действие лицензии N ___________ на право осуществления ____________________________________________: (лицензируемый вид деятельности) __________________________________________________________________ (наименование и организационно-правовая форма юридического лица (Ф.И.О., место жительства индивидуального предпринимателя)) __________________________________________________________________ (место нахождения юридического лица, ИНН, ОГРН (данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя, ИНН, ОГРНИП)) с ________________ сроком действия до ______________ Выписка верна ________________________ ____________________ (должность) (подпись)
1 Дата принятия решения о возобновлении действия лицензии - дата утверждения Приказа (решения).
Источник - Письмо ФНС России от 16.01.2006 № ЧД-6-09/23@