Ходатайство к зачислению (перезачислению) навечно в списки органов Федеральной службы безопасности либо их подразделений военнослужащих, погибших при исполнении обязанностей военной службы

Приложение к Инструкции (п. 5)

                                              Гриф секретности  1

Ходатайство

К зачислению (перезачислению) навечно в списки ___________________
__________________________________________________________________
(полное наименование органа безопасности либо его подразделения,
__________________________________________________________________
в который (которое) производится зачисление (перезачисление))
__________________________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, отчество,
занимаемая должность на дату гибели)

Дата рождения ________________ Место рождения ____________________
__________________________________________________________________

Краткое описание мужественных и отважных поступков,
совершенных военнослужащими

Оборотная сторона бланка ходатайства

За _______________________________________________________________
(формулировка Указа Президента Российской Федерации,
Президиума Верховного Совета СССР)
__________________________________________________________________
Указом ___________________ N ________ от _________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, присвоено звание Героя
Российской Федерации (Героя Советского Союза),
награжден орденом (наименование ордена))

Место захоронения ________________________________________________
(республика, край, область, город, район)

Руководитель(начальник) __________________________________________
(должность, воинское звание, фамилия,
инициалы, подпись руководителя
(начальника), имеющего право ходатайства
к зачислению (перезачислению)
в списки навечно)

__ ___________ 200_ г.

Источник - Приказ ФСБ РФ от 03.06.2006 № 251