Компетентному суду __________________________ (наименование государства) ХОДАТАЙСТВО Решением _________________________ районного суда _____________________ _____________________________________________ от "___" __________ 20__ г. с __________________________________________________________________________, (наименование должника) расположенного по адресу: _________________________________________________ __________________________________________________________________________, взыскана государственная пошлина в доход государства РФ в сумме ______________________________ рублей ________________________ коп. (________________________________________________________________________). (указать сумму прописью) __________________________________ районный суд просит разрешить исполнение данного решения на территории ___________________ и принять меры к переводу взысканной суммы _________________________________________________________. (указать реквизиты) Председатель _____________________ ___________________________ районного суда (расшифровка подписи) (подпись) печать
Источник - "Практические вопросы применения судами Российской Федерации международных соглашений: Справочно-методическое пособие", "Юрист"