Приложение 4 к Постановлению Госстандарта РФ от 30.07.1997 No. 16 (в ред. Постановления Госстандарта РФ от 11.04.2000 Nо. 21)
ЗАЯВКА - ДЕКЛАРАЦИЯ ______________________________________________________________________ наименование организации - изготовителя, продавца (далее - заявитель) ______________________________________________________________________ код ОКПО или номер регистрационного документа индивидуального предпринимателя ______________________________________________________________________ Юридический адрес ____________________________________________________ ______________________________________________________________________ Банковские реквизиты _________________________________________________ ______________________________________________________________________ Телефон ________________ Факс _____________ Телекс ___________________ в лице _______________________________________________________________ фамилия, имя, отчество руководителя организации (продавца) ______________________________________________________________________ или индивидуального предпринимателя заявляет, что продукция ______________________________________________ наименование продукции, тип, марка _____________________________________________________________________, КОД ОК-005 (ОКП) и (или) ТН ВЭД СНГ выпускаемая 1 по ___________________________________________________ наименование и обозначение документации ______________________________________________________________________ изготовителя (стандарт, ТУ, КД, образец - эталон), серийный ______________________________________________________________________ выпуск, или партия определенного размера, или единица продукции соответствует требованиям ____________________________________________ наименование и обозначение ______________________________________________________________________ нормативного документа, номера пунктов 2 просит выдать сертификат соответствия согласно _______________________ номер схемы схеме на основании следующих документов ______________________________ документы, подтверждающие ______________________________________________________________________ соответствие продукции требованиям нормативных документов Руководитель организации _________ ___________________________________ подпись инициалы, фамилия М.П. Дата
1 Если заявителем является продавец, то после слова "выпускаемая" записывается "изготовителем ________________", далее по тексту.
2 Номера пунктов указываются, если заявкой - декларацией подтверждаются не все требования нормативного документа.
Источник - Постановление Госстандарта России от 30.07.1997 № 16 (с изменениями и дополнениями на 2000 год)