Приложение N 4 к Административному регламенту предоставления Министерством юстиции Российской Федерации государственной услуги по ведению реестра адвокатов иностранных государств, осуществляющих адвокатскую деятельность на территории Российской Федерации
Министерство юстиции Российской Федерации от __________________________________, (фамилия, имя, отчество 1 ) адвоката ____________________________, (наименование государства, в котором приобретен статус адвоката) постоянно проживающего по адресу: ______________________________________ (адрес и телефон постоянного ______________________________________ места жительства) зарегистрирован по адресу: ___________ ______________________________________ (адрес и телефон места пребывания в Российской Федерации) ______________________________________ (адрес электронной почты (при наличии)) ЗАЯВЛЕНИЕ В связи с _____________________________________________________________ (указывается основание изменения фамилии, имени и (или) отчества) прошу внести изменение в реестр адвокатов иностранных государств, осуществляющих адвокатскую деятельность на территории Российской Федерации, и выдать свидетельство о регистрации, подтверждающее возможность оказания мною юридической помощи на территории Российской Федерации по вопросам права _____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. (название государства, компетентным органом которого выдан документ, подтверждающий статус адвоката) Регистрационный номер в реестре адвокатов иностранных государств, осуществляющих адвокатскую деятельность на территории Российской Федерации ________________________________. Адвокат __________________________________________________________________. (фамилия, инициалы) На обработку моих персональных данных согласен. Дата Подпись
1 Указывается при наличии.
Источник - Приказ Минюста России от 31.07.2012 № 151